Terapi Stroke Melatih Gerak Kaki Kaku

Rangkuman Lengkap · Web, Gambar & Video · 100+ Juta Pengunjung · Informasi 24/7 Types: pdf, doc, ppt, xls, txt Cari & Temukan SekarangTemukan Lebih BanyakBanyak PencarianInfo Terkait Penelusuran yang terkait dengan Terapi Stroke PDF tatalaksana stroke hemoragik guideline stroke perdossi 2015 penatalaksanaan stroke hemoragik dan nonhemoragik penatalaksanaan penyakit stroke guideline stroke 2016 perdossi tatalaksana stroke iskemik patofisiologi stroke hemoragik pdf penatalaksanaan stroke iskemik Berikut ini adalah versi HTML dari file http://eprints.ums.ac.id/6637/2/J100060059.pdf. G o o g l e membuat versi HTML dari dokumen tersebut secara otomatis pada saat menelusuri web. Page 1 PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN PADA PASIEN PASKA STROKE HEMORAGE DEXTRA STADIUM RECOVERY Disusun oleh : IKA YUSSI HERNAWATI NIM : J100 060 059 KARYA TULIS ILMIAH Diajukan untuk Melengkapi Tugas-tugas dan Memenuhi Syarat-syarat untuk Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III Fisioterapi PROGRAM STUDI DIPLOMA III FISIOTERAPI JURUSAN FISIOTERAPI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2009 Page 2 ii HALAMAN PENGESAHAN Dipertahankan didepan dewan penguji Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Jurusan Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta dan diterima untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi persyaratan menyelesaikan program pendidikan D III Fisioterapi. Pada Hari : Kamis Tanggal : 30 Juli 2009 Tim penguji Karya Tulis Ilmiah : Dewan Penguji : Tanda Tangan 1. Isnaini Herawati, SST. FT, S. Pd (...............................) 2. Wahyuni, SST. FT, M. Kes (…………………...) 3. Totok Budi Santoso, SST. FT, S. Pd (…………………...) Disahkan oleh : Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakatra Arif Widodo,S.Kep, M.Kes Page 3 iii HALAMAN PERSETUJUAN Telah diperiksa dan diteliti oleh pembimbing untuk dipertahankan di depan Tim penguji Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Program Studi Diploma III Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta. Surakarta, 25 Juli 2009 Pembimbing Karya Tulis Ilmiah (Isnaini Herawati,SST.FT,S.Pd) Page 4 iv MOTTO ❖ Allah meninggikan orang yang beriman diantara kamu dan orang-orang yang diberi ilmu Pengetahuan beberapa derajat (Q.S.Al Mujadalah : 11) ❖ Sukses tidak diukur dari posisi yang dicapai seseorang dalam hidup, tapi dari kesulitan-kesulitan yang berhasil diatasi ketika berusaha meraih sukses ❖ Jika sukses merupakan akibat, tentu saja ada sebabnya. Jadi langkah pertama jika Anda ingin sukses ialah dengan mengetahui terlebih dahulu sebab-sebab yang membuat orang lain sukses. ❖ Janganlah berfikir tentang seberapa besar beban yang ada di depanmu, Namun berfikirlah bagaimana cara untuk memikul beban tersebut Page 5 v PERSEMBAHAN Kupersembahkan Karya Sederhana Ini Sebagai Wujud Cinta, Syukur dan Terimakasihku Kepada: ☻Allah SWT, Atas semua Limpahan Rahmatmu yang Telah emberikan Kesehatan, Kekuatan Hingga Aku Bisa Menyelesaikan Karya Tulis Ini. ☻Kedua Orang Tuaku Yang Aku Sayangi dan Cintai, Yang Slalu Memberikan Doa dan Semangat ☻Adik-adikku yang aku sayangi ☻Bapak dan Ibu Dosen Universitas Muhammadiyah Surakarta Jurusan Fisioterapi ☻ Sahabat dan Teman – temanku Yang Kusayangi ☻ Nusa, Bangsa dan Almamaterku Page 6 vi KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr.Wb. Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan segala rahmat, hidayah dan petunjuk-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini. Karya Tulis Ilmiah ini penulis susun guna melengkapi tugas dan memenuhi syarat kelulusan Program Pendidikan Diploma III Fisioterapi Universitas Muhammadiyah Surakarta dengan judul “PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN PADA PASIEN PASKA STROKE HEMORAGE DEXTRA STADIUM RECOVERY” Penyusun Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan dan dorongan dari beberapa pihak. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada : 1. Bapak Prof. Dr. Bambang Setiadji, Selaku Rektor Universitas Muhammadiyah Surakarta 2. Bapak Prof. Dr. Soedjipto, DSR, Selaku Guru Besar Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta 3. Bapak Arif Widodo, A.Kep, .M.Kes, Selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta Page 7 vii 4. Ibu Umi Budi Rahayu, SST.FT, M.Kes Selaku Pembimbing Akademik Program Studi fisioterapi Univesitas Muhammadiyah Surakarta 5. Ibu Isnaini Herawati, SST.FT, S.Pd, Selaku dosen Pembimbing KTI yang telah memberikan arahan dan bimbingan. 6. Segenap Dosen-dosen pengajar di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta yang jauh-jauh memberikan ilmunya kepada penulis 7. Papa dan Mama serta Adik-adikku (Mytha, Inez, Lia dan Aldy) yang aku sayang dan cintai terima kasih atas doa dan dukunganya yang telah diberikan selama ini I LOVE U ALL…. 8. Sahabat tebaikku “INTIP GOKIL” (Genyeng, April Menyel, Cubluk, Sapi, Ditha, sigeh and Mama) Tank’s yaw frend atas kebersamaan yang kita jalin selama ini moga persahabatan ini ngk akan pernah putus SELAMANYA…… Cahyo!!!!!!!!! 9. Seseorang yang telah menjadi inspirasiku terima kasih atas doa dan nasehat yang telah diberikan dan terima kasih untuk dukunganya aku pasti menjadi wanita yang kuat dalam menghadapi permasalahan. Page 8 viii 10. Teman-teman seperjuangan D-III Fisioterapi Universitas Muhammadiyah Surakarta Angkatan 2006 yang tidak bisa disebutkan satu persatu Tetap Semangat yaw….. Wassalamu’alaikum Wr.Wb. Surakarta,25 Juli 2009 Penulis Page 9 ix DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ................................................................................... …i HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................ ii HALAMAN PERSETUJUAN ..................................................................... iii HALAMAN MOTTO ................................................................................... iv HALAMAN PERSEMEBAHAN ................................................................... v KATA PENGANTAR ................................................................................... vi DAFTAR ISI .................................................................................................. ix DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... xi DAFTAR TABEL ........................................................................................ xii RINGKASAN .............................................................................................. xiii ABSTRAK ................................................................................................... xiv BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang ...................................................................................... 2 B. Rumusan Masalah ................................................................................. 5 C. Tujuan Penulisan .................................................................................. 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Deskripsi Kasus .................................................................................. 7 B. Problematik Fisisoterapi .................................................................. 27 C. Teknologi Interverensi Fisioterapi ................................................... 28 BAB III METOE PENELITIAN A. Rencana Penelitian ........................................................................... 34 Page 10 x B. Kasus Yang Terpilih ........................................................................ 34 C. Instrumen Penlitian .......................................................................... 34 D. Lokasi Dan Waktu Penelitian .......................................................... 46 E. Prosedur Pengumpulan Data ............................................................ 46 F. Cara Analisis Data............................................................................ 48 BAB IV PELAKSANAAN STUDI KASUS A. Pengkajian ........................................................................................ 50 B. Diagnosa Fisioterapi ........................................................................ 60 C. Program Atau Rencana Fisioterapi .................................................. 61 D. Pelaksanaan Fisioterapi .................................................................... 62 E. Edukasi ............................................................................................. 79 F. Evaluasi Hasil Terapi ....................................................................... 79 BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil Dan Pembahasan ................................................................................. 81 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ...................................................................................... 87 B. Saran ................................................................................................. 89 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN Lembar Pengesahan Pembimbing Praktek Daftar Riwayat Hidup Page 11 xi DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1, Kortek Serebri ......................................................................... 10 Gambar 2.2, Traktus Piramidalis ................................................................. 12 Gambar 2.3, Traktus Ekstrapiramidallis ...................................................... 14 Gambar 2.4, Sirkus Willis ............................................................................ 17 Gambar 3.1, Reflek Patologis ...................................................................... 48 Gambar 3.2, Reflek Fisiologis ..................................................................... 48 Gambar 4.1, Breathing Exercise .................................................................. 67 Gambar 4.2, Posisi Tidur Terlentang ........................................................... 68 Gambar 4.3, Posisi Tidur Miring Kesisi Sehat ............................................ 69 Gambar 4.4, Posisi Tidur Miring Kesisi Lumpuh ........................................ 69 Gambar 4.5, Latihan Gerak Pasif Pergelangan Tangan Dan Jari-jari .......... 70 Gambar 4.6, Latihan Gerak Pasif Pada Sendi Siku ...................................... 71 Gambar 4.7, Latihan Gerak Pasif Pada Sendi Bahu..................................... 72 Gambar 4.8, Latihan Gerak Pasif Pada Pergelangan Kaki........................... 72 Gambar 4.9, Latihan Gerak Fleksi Ekstensi Pada Panggul Dan Lutut ........ 73 Gambar 4.10, Latihan Gerak Abduksi dan Adduksi Pada Sendi Panggul ... 74 Gambar 4.11, Latihan Gerak Sirkumduksi Pada Sendi Panggul ................. 74 Gambar 4.12, Latihan Bridging ................................................................... 75 Gambar 4.13, Latihan Gerak Rotasi Trunk .................................................. 76 Gambar 4.14, Latihan Miring Sisi Sehat Dan Sakit ..................................... 76 Gambar 4.15, Bangun Keduduk ................................................................... 78 Gambar 4.16, Latihan Keseimbangan Duduk .............................................. 79 Gambar 4. 17, Latihan Duduk Keberdiri ..................................................... 79 Page 12 xii DAFTAR TABEL Tabel 3.1, Skala Asworth ............................................................................. 36 Tabel 3.2, Koordinasi Non Equilibrium ....................................................... 37 Tabel 3.4, MMAS ........................................................................................ 39 Tabel 3.5, Kriteria Kkuatan Otot.................................................................. 42 Tabel 3.6, Pola Sinergis ............................................................................... 44 Tabel 5.1, Evaluasi Tonus Otot Dengan Skala Asworth .............................. 85 Tabel 5.2, Evaluasi Pola Sinergis Dengan Inspeksi ..................................... 87 Tabel 5.3, Evaluasi Kemampuan Fungsional ............................................... 88 Tabel 5.4, Evaluasi Kekuatan Otot Dengan MMT ...................................... 90 Page 13 xiii PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN PADA PASIEN PASKA STROKE HEMORAGE DEXTRA STADIUM RECOVERY (Ika Yussi Hernawati, 89 halaman) RINGKASAN Stroke adalah cedera vaskuer akut pada otak. Ini berarti bahwa stroke adalah suatu cedera mendadak dan berat pada pembuluh-pembuluh darah otak. Cedera dapat disebabkan oleh sumbatan bekuan darah, penyempitan pembuluh darah, sumbatan dan penyempitan atau pecahnya pembuluh darah. Semua ini menyebabkan kurangnya pasokan darah yang memadai. Adapun permasalahan yang muncul pada penyakit ini adalah impairment berupa (1) adanya spastisitas pada lengan dan tungkai kanan, (2) terjadi gangguan koordinasi dan keseimbangan. Pada fungsional limitation, permasalahan yang timbul adalah penurunan kemampuan motorik fungsional seperti (1) terlentang ke tidur miring pada sisi sehat, (2) terlentang duduk di samping bed, (3) keseimbangan duduk, (4) duduk ke berdiri, (5) berjalan, (6) fungsi anggota gerak atas dan pergerakan tangan yang lebih terampil. Sedangkan pada participation retricton permasalahan yang timbul berupa pasien masih sulit berkomunikasi dengan terapis dan keluarga karena pasien mengalami gangguan koordinasi dan pasien masih belum bisa beraktifitas sebagai ibu rumah tanga. Tujuan dari pemberian terapi adalah meningkatkan kemampuan koordinasi dan keseimbangan, meningkatkan kekuatan otot, mengontrol pola sinergis dan mengontrol spastisitas bila sudah timbul spastisitas, mencegah terjadinya deformitas dan meningkatkan kemampuan aktivitas fungsional. Dalam membantu mengatasi permasalahan pada pasien dapat menggunakan latihan berupa (1) breathing exercise, (2) posisioning, (3) mobilisasi dini dengan latihan gerak aktif dan pasif, (4) latihan untuk meningkatkan aktivitas fungsional, selain terapi yang diberikan oleh terapis , edukasi yang diberikan dapat membantu proses kesembuhan pasien. Setelah dilakukan terapi sebanyak 6 kali didapatkan hasil sebagai berikut : (a) terdapat peningkatan kekuatan otot dan tonus otot, (b) tidak timbul pola sinergis, (c) tidak terjadi penumpukan cairan mukus akibat tirah baring lama, (d) terjadi peningkatan kemampuan fungsional namun pasien masih belum mampu untuk duduk maupun berdiri secara mandiri. Page 14 xiv PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN PADA PASIEN PASKA STROKE HEMORAGE DEXTR STADIUM RECOVERY ABSTRAK Stroke merupakan salah satu manifestasi neurologik yang umum dan mudah dikenal dari penyakit-penyakit neurologi yang lain oleh karena timbulnya mendadak dalam waktu yang singkat. Stroke adalah salah satu penyakit kardiovaskuler yang berpengaruh terhadap arteri utama menuju dan berada di otak, stroke terjadi ketika pembuluh darah yang mengangkut oksigen dan nutrisi menuju otak pecah atau terblokir oleh bekuan sehingga otak tidak mendapat darah yang dibutuhkannya. Penyakit ini menimbulkan beberapa permasalahan Impairment berupa adanya spastisitas pada lengan dan tungkai kanan dan terjadi gangguan koordinasi dan keseimbangan. Selain itu juga menimbulkan permasalahan keampuan fungsional seperti terlentang ke tidur miring pada sisi sehat , terlentang ke duduk disamping bed, keseimbangan duduk, duduk ke berdiri masih perlu bantuan maksimal dari orang lain, pasien belum mampu transver ambulasi secara mandiri. Tujuan dari penelitian ini meliputi tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui kondisi atau masalah yang dijumpai pada stroke yang ditandai dengan gangguan gerak dan fungsional serta penatalaksanaan terapi latihan pada pasien stroke. Sedangkan tujuan khusus dari penelitian ini adalah mengetahui manfaat terapi latihan dapat mengurangi spastisitas yang berlebihan, mengetahui breathing exercise dapat mencegah terjadinya penumpukan cairan mukus akibat tirah baring lama, mengetahui manfaat latihan koordinasi dan keseimbangandan mengetahui manfaat latihan fungsional. Metode penelitian yang digunakan dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini adalah studi kasus. Setelah dilakukan terapi sebanyak 6 kali berupa latihan 1) breathing exercise, (2) posisioning, (3) mobilisasi dini dengan latihan gerak aktif dan pasif, (4) latihan untuk meningkatkan aktivitas fungsional, selain terapi yang diberikan oleh terapis , edukasi yang diberikan dapat membantu proses kesembuhan pasien. Setelah dilakukan terapi sebanyak 6 kali didapatkan hasil sebagai berikut : (a) terdapat peningkatan kekuatan otot dan tonus otot, (b) tidak timbul pola sinergis, (c) tidak terjadi penumpukan cairan mukus akibat tirah baring lama, (d) terjadi peningkatan kemampuan fungsional namun pasien masih belum mampu untuk duduk maupun berdiri secara mandiri. Kata kunci : stroke dan terapi latihan Page 15 1 BAB I PENDAHULUAN Di era globalisasi dengan perkembangan teknologi di berbagai bidang termasuk informasi, manusia modern semakin menemukan sebuah ketidakberjarakan yang membuat belahan dunia yang satu dengan dunia yang lain seakan tampak menyatu sehingga terbentuklah apa yang dinamakan global village. Ketika era globalsasi menyebabkan informasi semakin mudah diperoleh, negara berkembang dapat segera meniru kebiasaan negara barat yang dianggap cermin pola hidup modern. Sejumlah prilaku seperti mengkonsumsi makanan- makanan siap saji (fast food) yang mengandung kadar lemak jenuh tinggi, kebiasaan merokok, minuman beralkohol, kerja berlebihan, kurang berolahraga dan stress, telah menjadi gaya hidup manusia terutama di perkotaan. Padahal kesemua prilaku tersebut dapat merupakan factor-faktor penyebab penyakit berbahaya seperti jantung dan stroke (Auryn, 2007). Peran fisioterapi memberikan layanan kepada individu atau kelompok individu untuk memperbaiki, mengembangkan, dan memelihara gerak dan kemampuan fungsi yang maksimal selama perjalanan kehidupan individu atau kelompok tersebut. Layanan fisioterapi diberikan dimana individu atau kelompok individu mengalami gangguan gerak dan fungsi pada proses pertambahan usia dan atau mengalami gangguan akibat dari injuri atau sakit. Gerak dan fungsi yang sehat dan maksimal adalah inti dari hidup sehat (Hargiani, 2001). Page 16 2 A. Latar Belakang Masalah Dengan semakin meningkatnya kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya teknologi dibidang kedokteran dan kesehatan telah merubah pola penyakit dalam masyarakat dari penyakit infeksi sampai penyakit degeneratif. Dalam beberapa tahun terakhir ini telah terjadi pegeseran pola penyakit yang terlihat dari peningkatan yang sangat cepat pada berbagai penyakit tidak menular yang dirawat dirumah sakit diantaranya adalah penyakit stroke. Peningkatan jumlah penderita stroke ini identik dengan perubahan gaya hidup yaitu pola makan kaya lemak atau kolesterol yang melanda di seluruh dunia, tak terkecuali Indonesia (Yastroki, 2007). Stroke merupakan salah satu manifestasi neurologik yang umum dan mudah dikenal dari penyakit-penyakit neurologi yang lain oleh karena timbulnya mendadak dalam waktu yang singkat (Sidharta, 1979). Menurut Stroke Association tahun 2006, stroke adalah salah satu penyakit kardiovaskuler yang berpengaruh terhadap arteri utama menuju dan berada di otak, stroke terjadi ketika pembuluh darah yang mengangkut oksigen dan nutrisi menuju otak pecah atau terblokir oleh bekuan sehingga otak tidak mendapat darah yang dibutuhkannya. Jika kejadian berlangsung lebih dari 10 detik akan menimbulkan kerusakan permanen otak (Feigin, 2006). Menurut Feigin (2006), insiden stroke merupakan penyebab kecacatan no.1 dan penyebab kematian no.3 setelah penyakit jantung koroner dan penyakit kanker. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia dan semakin penting, dengan duapertiga stroke sekarang terjadi di negara-negara berkembang. Page 17 3 Secara global sekitar 80 juta orang menderita akibat stroke, terdapat sekitar 10 juta korban stroke baru setiap tahun, dimana sekitar 5 juta diantaranya meninggal dalam 12 bulan setelah stroke, sepertiga lainnya mengalami cacat permanen dengan berbagai tingkatan dan sepertiga memperoleh kembali kemandiriannya. Resiko kematian stroke sekitar 20% untuk stroke ischemik, 40-70% untuk stroke perdarahan (Feigin, 2006). Stroke dapat menyerang kapan saja, mendadak, siapa saja, baik laki-laki atau perempuan, tua atau muda. Diperkirakan satu sampai tiga orang akan mengalami stroke dan satu dari tujuh orang meninggal karena stroke. Insiden stroke timbul bervariasi, tergantung tempat atau negara, waktu, serta penderitanya. Insiden stroke di negara berkembang masih meningkat sedangkan di negara maju cenderung menurun. Penurunan ini mungkin disebabkan karena manajemen hipertensi, penyakit jantung dan penyakit metabolik di negara maju telah makin baik. Memang sebagian besar dari kasus stroke dapat dikatakan merupakan bukti kegagalan pengobatan hipertensi, penyakit jantung, dan penyakit metabolik. Insiden stroke meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Setelah umur 55 tahun resiko stroke iskemik meningkat 2 kali lipat tiap dekade. Menurut Schutz penderita yang berumur antara 70-79 tahun banyak menderita perdarahan intrakranial (Junaidi, 2004). Laki-laki cenderung untuk terkena stroke lebih tinggi dibandingkan wanita, dengan perbandingan 1,3 : 1, kecuali pada usia lanjut laki- laki dan wanita hampir tidak berbeda. Laki-laki yang berumur 45 tahun bila bertahan hidup sampai 85 tahun kemungkinan terkena stroke 25%, sedangkan risiko bagi wanita hanya 20%. Pada laki-laki cenderung terkena stroke iskemik, Page 18 4 sedangkan wanita lebih sering menderita perdarahan subarachnoid dan kematiannya 2 kali lebih tinggi dibandingkan wanita (Junaidi, 2004). Banyak penderita yang menjadi cacat, menjadi invalid, tidak mampu lagi mencari nafkah seperti sediakala, menjadi tergantung pada orang lain, dan tidak jarang yang menjadi beban keluarganya (Lumbantobing, 2004). Stroke terdiri dari tiga stadium, yaitu stadium akut, stadium recovery, dan stadium residual (Junaidi, 2006). Pada stadium akut terjadi oedema cerebri yang ditandai dengan abnormalitas dari tonus yaitu flaccid, berlangsung antara 1 sampai 3 minggu dari waktu terjadinya serangan. Pada fase ini terjadi perbaikan neurologi dimana apabila diberikan penanganan yang baik di awal maka prognosis gerak dan fungsi semakin baik. Proses perbaikan atau penyembuhan yang sempurna atau mendekati sempurna terjadi pada fase pemulihan (recovery). Namun fase pemulihan ini tergantung dari topis lesi, derajat berat, kondisi tubuh pasien, ketaatan pasien dalam menjalani proses pemulihan, ketekunan, dan semangat penderita untuk sembuh. Karena tanpa itu semua, dapat mengakibatkan hambatan dalam melakukan rehabilitasi. Pasien stroke stadium recovery menyebabkan perubahan tonus yang abnormal yang ditandai dengan peningkatan tonus. Dengan adanya abnormal tonus secara postural (spastisitas) maka akan terjadi gangguan gerak yang dapat berakibat terjadinya gangguan aktifitas fungsional dan dapat menghalangi serta menghambat timbulnya keseimbangan (Suyono, 2002). Page 19 5 Penanggulangan penderita stroke hendaknya dilakukan secara komprehensif oleh suatu tim, diantaranya adalah fisioterapi yang akan memberikan penanganan untuk mengajarkan kembali gerak dan fungsi pada penderita stroke. Modalitas fisioterapi untuk penanganan stroke yaitu dengan terapi latihan. Terapi latihan merupakan suatu upaya pengobatan/penanganan fisioterapi dengan menggunakan latihan-latihan gerakan tubuh baik secara aktif maupun pasif (Kisner, 1996). B.Rumusan Masalah Berdasarkan masalah yang timbul pada pasien stroke haemoragik stadium recovery, penulis ingin mengetahui manfaat penatalaksanaan terapi latihan pasca stroke haemoragik stadium recovery. Maka dapat dirumuskan permasalahannya sebagai berikut : Apakah terapi latihan berupa breathing exercise, latihan koordinasi dan keseimbangan, latihan fungsional dan latihan peningkatan kekuatan otot dapat meningkatkan kemampuan fungsional. Page 20 6 C.TUJUAN PENULISAN Dalam penulisan KTI yang berjudul Penatalaksanaan Terapi Latihan Pada Stroke Haemorage Stadium Recovery ini ada beberapa tujuan yang hendak penulis capai antara lain : a. Tujuan Umum Untuk mengetahui kondisi atau masalah yang dijumpai pada stroke yang ditandai dengan gangguan gerak dan fungsional serta penatalaksanaan fisioterapi pada kasus stoke. b. Tujuan Khusus 1. Mengetahui manfaat terapi latihan dapat mengurangi timbulnya spastisitas yang berlebihan? 2. Mengetahui manfaat breathing exercise dapat mencegah terjadinya penumpukan cairan muskus akibat tirah baring lama? 3. Mengetahui manfaat latihan koordinasi dan keseimbangan dapat memperbaiki koordinasi dan keseimbangan? 4. Mengetahui manfaat latihan fungsional dapat mengembalikan kemampuan aktivitas fungsional? Page 21 7 BAB II TINJAUAN PSTAKA A.Deskripsi Kasus 1. Anatomi Fungsional a. Anatomi Otak Sistem saraf merupakan salah satu sistem dalam tubuh yang dapat berfungsi sebagai media komunikasi antar sel maupun organ dan dapat berfungsi sebagai pengendali berbagai sistem organ lain yang berjalan relatif cepat dibandingkan dengan sistem humoral, karena komunikasi berjalan melalui proses penghantaran impuls listrik disepanjang saraf. Berdasarkan struktur dan fungsinya, sistem saraf secara garis besar dapat dibagi dalam sistem saraf pusat (SSP) yang terdiri dari otak dan medula spinalis dan sistem saraf tepi (SST). Didalam sistem saraf pusat terjadi berbagai proses analisis informasi yang masuk serta proses sintesis dan mengintegrasikannya (Singgih, 2003). Otak merupakan bagian sistem saraf pusat dimana dalam pembagiannya digolongkan menjadi korteks serebri, ganglia basalis, thalamus dan hypothalamus, mesenchepalon, batang otak, dan serebelum. Bagian ini dilindungi oleh tiga selaput pelindung (meningens) yaitu duramater, arachnoidea, piamater dan dilindungi oleh tulang tengkorak (Chusid, 1993). Otak terdiri dari neuron – neuron, sel glia, cairan serebrospinalis, dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama yaitu sekitar Page 22 8 100 miliar tetapi jumlah koneksi diantara berbagai neuron tersebut berbeda – beda. Orang dewasa yang mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa di dalam darah arterinya hanya membentuk sekitar 2% atau 1,4 kg koneksi neuron dari berat tubuh total (Feigin, 2006). Dalam pembahasan ini, penulis akan menjelaskan tentang (1)kortek serebri, (2) upper motor neuron yang terdiri dari traktus piramidalis dan traktus ekstrapiramidalis, (3) vaskularisasi otak dan (4) plastisitas otak. a. Kortek serebri Cortex cerebri merupakan bagian terluar dari hemispherium cerebri. Pada permukaan cortex cerebri terdapat alur–alur atau parit–parit, yang dikenal dengan sulcus. Sedangkan bagian yang terletak diantara alur–alur atau parit–parit ini dinamakan gyrus. Sulcus dan gyrus ini membagi otak menjadi lobus-lobus yang namanya sesuai dengan nama tulang tengkorak yang menutupinya. (Chusid, 1993). Berikut beberapa daerah yang penting ; (1) lobus frontalis : area 4 merupakan daerah motorik yang utama. Terletak disebelah anterior sulkus sentralis. Lesi daerah ini akan menghasilkan parese atau paralysis flaccid kontralateral pada kelompok otot yang sesuai. Area 6 merupakan bagian sirkuit traktus extrapiramidalis. Spasitas lebih sering terjadi jika area 6 mengalami ablatio. Area 8 berhubungan dengan pergerakan mata dan perubahan pupil. Area 9, 10, 11, 12 adalah daerah asosiasi frontalis. (2) Lobus parietalis : area 3, 1, dan Page 23 9 2 merupakan daerah sensorik postsentralis yang utama. Area 5 dan 7 adalah daerah asosiasi sensorik. (3) Lobus temporalis : Area 41 adalah daerah auditorius primer. Area 42 merupakan kortek auditorius sekunder atau asosiasi. Area 38, 40, 20, 21, dan 22 adalah daerah asosiasi, disini terjadi pemrosesan bentuk-bentuk masukan sensorik yang lebih elemental. (4) Lobus occipitalis : Area 17 yaitu kortek striata, kortek visual yang utama, Area 18 dan 19 merupakan daerah asosiasi visual ( Duss, 1996). Lihat Gambar 2.1 Page 24 10 Gambar 2.1 Area-area Cortex cerebri menurut Brodman (Chusid, 1993). Page 25 Keterangan gambar 2.1 Area 1 : daerah sensoris postsentralis yang utama Area 2 : daerah sensoris postsentralis yang utama Area 3 : daerah sensoris postsentralis yang utama Area 4 : daerah motorik yang utama Area 5 : daerah asosiasi sensorik Area 6 : bagian sirkuit traktus ekstrapiramidalis Area 7 : daerah asosiasi sensorik Area 8 : berhubungan dengan gerakan mata dan pupil Area 9 : daerah asosiasi frontalis Area 10 : daerah asosiasi frontalis Area 11 : daerah asosiasi frontalis Area 12 : daerah asosiasi frontalis Area 17 : korteks visual yang utama Area 18 : asosiasi visual Area 19 : asosiasi visual Area 20 : daerah asosiasi (lobus temporalis) Area 21 : daerah asosiasi (lobus temporalis) Area 22 : daerah asosiasi (lobus temporalis) Area 38 : daerah asosiasi (lobus temporalis) Area 40 : daerah asosiasi (lobus temporalis) Area 41 : daerah auditorius primer Area 42 : daerah auditorius sekunder Page 26 11 b. Traktus piramidalis Traktus piramidalis disebut juga sebagai traktus kortikospinalis, serabut traktus piramidalis muncul sebagai sel-sel betz yang terletak dilapisan kelima kortek serebri. Sekitar sepertiga serabut ini berasal dari kortek motorik primer (area 4), sepertiga dari kortek motorik sekunder (area 6), dan sepertiga dari lobus parietalis (area 3, area 1, dan area 2) (Snell, 2007). Serabut traktus piramidalis akan meninggalkan kortek motorik menuju korona radiata substansia alba serebrum kearah ekstremitas posterior kapsula interna masuk ke diesefalon di teruskan ke mesencephalon, pons varolli sampai medulla oblongata. Pada ujung akhir medulla oblongata, 80-85% serabut-serabut ini akan menyeberang kesisi yang berlawanan menuju ke anterior horn cell (AHC) dari medulla spinalis yang kemudian menjadi traktus kortikospinalis lateralis, Tempat menyilang ini dinamakan decussatio pyramidium (Sistem Piramidal). Sedangkan yang 20% bagian serabut yang tidak menyilang, akan langsung menuju medulla spinalis pada AHC yang kemudian menjadi traktus kortikospinalis anterior (Duus, 1996). Lintasan piramidal ini akan memberikan pengaruh berupa eksitasi terhadap serabut ekstrafusal yang berfungsi dalam gerak volunter. Sehingga bila terjadi gangguan pada lintasan piramidal ini maka akan terjadi gangguan gerak volunter pada otot rangka bagian kontralateral (Chusid, 1993). Lihat Gambar 2.2 Page 27 12 Gambar 2.2 Perjalanan traktus pyramidalis (Duus, 1996) Page 28 Keterangan gambar 2.2 1. Talamus 2. Traktus kortikopontis 3. Pedunkulus cerebral 4. Pons 5. Medulla oblongata 6. Traktus kortikospinalis lateral (menyilang) 7. Lempeng akhir motorik 8. Traktus kortikospinalis anterior (langsung) 9. Dekusasio pyramidalis 10. Pyramida 11. Traktus kortikospinalis (pyramidalis) 12. Traktus kortikonuklearis 13. Traktus kortikomesensefalitis 14. Kaput nukleus kaudatus 15. Kapsula interna 16. Nukleus lentikularis 17. Kauda nukleus kaudatus Page 29 13 c. Traktus ekstrapiramidalis Sistem ekstrapiramidalis tersusun atas corpus striatum, globus pallidus, thalamus, substantia nigra, formatio lentikularis, cerebellum dan cortex motorik. Traktus ekstrapiramidalis merupakan suatu mekanisme yang tersusun dari jalur- jalur dari cortex motorik menuju Anterior Horn Cell (AHC). Fungsi utama dari sistem ekstrapiramidalis berhubungan dengan gerakan yang berkaitan, pengaturan sikap tubuh, dan integrasi otonom. Lesi pada setiap tingkat dalam sistem ekstrapiramidalis dapat mengaburkan atau menghilangkan gerakan dibawah sadar dan menggantikannya dengan gerakan dibawah sadar dan menggantikannya dengan gerakan diluar sadar ( involuntary movement ) (Chusid, 1993). Susunan ekstrapiramidalis terdiri dari corpus stratum, globus palidus, inti- inti talamik, nucleus subthalamicus, substansia grisea, formassio reticularis batang otak, serebellum dengan korteks motorik area 4, 6, dan 8. Komponen tersebut dihubungkan antara satu dengan yang lain dengan masing-masing akson dari komponen tersebut sehingga terdapat lintasan yang melingkar yang disebut sirkuit (Sidharta, 1995). Lesi pada setiap tingkat dalam sistem ekstrapiramidalis dapat mengaburkan atau mehilangkan gerakan dibawah sadar (voluntary) dengan gerakan diluar sadar (involuntary movement) dan timbulnya spastisitas dianggap menunjukkan gangguan pada lintasan ekstrapiramidal (Chusid, 1993). Lihat Gambar 2.3 Page 30 14 Gambar 2.3 Perjalanan traktus extrapiramidalis (Duus, 1996) Page 31 Keterangan Gambar 2.3 1. Traktus frontopontin 2. Traktus kortikospinalis dengan serat ekstrapyramidalis 3. Thalamus 4. Kaput nukleus kaudatus 5. Nukleus tegmental 6. Nuklei ruber 7. Substansia nigra 8. Traktus tegmentus sentralis 9. Oliva inferior 10. Pyramid 11. Traktus retikulospinalis 12. Traktus tektospinalis 13. Traktus kortikospinalis anterior 14. Traktus kortikospinalis lateral 15. Traktus vestibulospinalis 16. Traktus rubrospinalis 17. Nukleus lateral nervus vestibularis 18. Formasio retikularis 19. Dari cerebellum (nukleus fastigialis) 20. Nuklei pontis 21. Nukleus lentikularis 22. Traktus oksipitomesensefalik 23. Traktus parietotemporopontin Page 32 15 d. vaskularisasi otak Otak merupakan organ terpenting dalam tubuh, yang membutuhkan suplai darah yang memadai untuk nutrisi dan pembuangan sisa-sisa metabolisme. Otak juga membutuhkan banyak oksigen. Menurut penelitian kebutuhan fital jaringan otak akan oksigen dicerminkan dengan melakukan percobaan dengan menggunakan kucing. Para peneliti menemukan lesi permanen yang berat didalam kortek kucing setelah sirkulasi darah otaknya di hentikan selama 3 menit. Diperkirakan bahwa metabolisme otak menggunakan kira-kira 18% oksigen dari total konsumsi oksigen oleh tubuh (Chusid, 1993). Pengaliran darah keotak dilakukan oleh dua pembuluh arteri utama yaitu oleh sepasang arteri karotis interna dan sepasang arteria vertebralis. Keempat arteria ini terletak didalam ruang subarakhnoid dan cabang-cabangnya beranastomosis pada permukaan inferior otak untuk membentuk circulus willisi. Arteri carotis interna, arteri basilaris, arteri cerebri anterior, arteri communicans anterior, arteri cerebri posterior dan arteri comminicans posterior dan arteria basilaris ikut membentuk sirkulus ini (Snell, 2007). Vaskularisasi susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan tingkat kegiatam metabolisme pada bagian tertentu dan ini berkaitan dengan banyak sedikitnya dendrit dan sinaps di daerah tersebut (Sidharta, 1995). Menurut Chusid (1993), pokok anastomose pembuluh darah arteri yang penting didalam jaringan otak adalah circulus willisi. Darah mencapai circulus willisi interna dan arteri vertebralis. Sebagian anastomose terjadi diantara cabang-cabang arteriole di circulus willisi pada substantia alba subscortex. Page 33 16 Arteria carotis interna berakhir pada arteri cerebri anterior dan arteri cerebri media. Di dekat akhir arteri carotis interna dari pembuluh arteri comunicans posterior yang bersatu kearah caudal dengan arteri cerebri posterior. Arteri cerebri anterior saling berhubungan melalui arteri comunicans anterior. Arteri basilaris dibentuk dari persambungan antara arteri-arteri vertebralis. Pemberian darah ke certex terutama melalui cabang-cabang kortikal dari arteri cerebri anterior, arteri cerebri media dan arteri cerebri posterior, yang mencapai cortex di dalam piamater. Faktor yang mempengaruhi aliran darah di otak, diantaranya adalah (1) keadaan arteri, dapat menyempit karena tersumbat oleh thrombus dan embolus, (2) keadaan darah, dapat mempengaruhi aliran darah dan suplai oksigen, (3) keadaan jantung, bila ada kelainan dapat mengakibatkan iskemia di otak (Lumbantobing, 2004). Page 34 17 Keterangan gambar 1.4 1. Anterior communicating artery 2. Middle cerebral artery 3. Lenticulostriate artery 4. Posterior cofmmunicating artery 5. Basilar artery 6. Pontine artery 7. Internal auditory artery 8. Posterior inferior cerebellar artery 9. Verteral artery 10. Anterior spinal artery 11. Anterior inferior cerebellar artery 12. Superior cerebellar artery 13. posterior cerebellar artery 14. Anterior coroidal artery 15. Internal carotid artery 16. Anterior cerebral artery Gambar 2.4 Circulus Willisi (Chusid, 1993) 2. Stroke Stroke adalah cedera vaskuler akut pada otak. Ini berarti bahwa stroke adalah suatu cedera mendadak dan berat pada pembuluh-pembuluh darah otak. Cedera dapat disebabkan oleh sumbatan bekuan darah, penyempitan pembuluh darah, sumbatan dan penyempitan, atau pecahnya pembuluh darah. Semua ini menyebabkan kurangnya pasokan darah yang memadai (Feigin, 2006). Page 35 18 Stroke Non haemoragik atau iskemik, yaitu suatu gangguan fungsional otak akibat gangguan aliran darah ke otak karena adanya bekuan darah yang telah menyumbat aliran darah (Yastoki, 2007). Pada stroke non haemoragik aliran darah ke sebagian jaringan otak berkurang atau berhenti. Hal ini bias disebabkan oleh sumbatan thrombus, embolus atau kelainan jantung yang mengakibatkan curah jantung berkurang atau oleh tekanan perfusi yang menurun (Lumbantobing,2004). Sedangkan menurut Feigin, (2006) stroke haemoragik disebabkan oleh perdarahan kedalam jaringan otak (disebut haemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau kedalam ruang subaraknoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut haemoragia subaraknoid). Stadium recovery adalah suatu tahapan ataupun proses patologi stroke. Pada stadium ini terjadi reabsorpsi udema, sehingga proses desak ruang akut yang terjadi di dalam otak berangsur-angsur menurun, aktivitas refleks spinal sudah dapat berfungsi tetapi belum mendapat kontrol dari sistem supraspinal (Kuntono, 2002). Berat ringannya dampak serangan stroke sangat bervariasi tergantung pada lokasi dan luas daerah otak yang rusak. Bila aliran darah terputus hanya pada area yang kecil atau terjadi pada daerah otak yang rawan, efeknya ringan dan berlangsung sementara. Sebaliknya bila aliran darah terputus pada area yang luas atau pada bagian otak yang vital akan terjadi kelumpuhan yang parah sampai pada kematian (Vitahelth, 2003). Page 36 19 3. Etiologi Berdasarkan etiologi Hinton (1995) membagi stroke menjadi dua : (1)Stroke hemoragik yaitu suatu gangguan fungsi saraf yang disebabkan kerusakan pembuluh darah otak sehingga menyebabkan pendarahan pada area tersebut. (2)Stroke nonhemoragik, yaitu gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh tersumbatnya pembuluh darah otak sehingga distribusi oksigen dan nutrien ke area yang mendapat suplai terganggu. Berdasarkan perjalanan klinisnya stroke non haemoragik dibagi menjadi 4, yaitu: (1) TIA (transient ischemik attack) merupakan serangan stroke sementara yang berlangsung kurang dari 24 jam (2) RIND (reversible ischemic neurologic deficit) merupakan gejala neurologis yang akan menghilang antara > 24 jam sampai dengan 21 hari (3) progressing stroke atau stroke in evolution merupakan kelainan atau defisit neurologis yang berlangsung secara bertahap dari yang ringan sampai menjadi berat (4) complete stroke atau stroke komplit merupakan kelainan neurologis yang sudah menetap dan tidak berkembang lagi (Junaidi, 2006). Faktor resiko stroke menurut Feigin dibagi menjadi dua yaitu faktor resiko yang dapat dimodifikasi seperti gaya hidup dan faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi seperti penuaan, kecenderungan genetik, dan suku bangsa. Faktor resiko yang terpenting adalah : Page 37 20 a. Hipertensi Tekanan darah yang tinggi secara terus-menerus menambah beban pembuluh arteri perlahan-lahan. Arteri mengalami proses pengerasan menjadi tebal dan kaku sehingga mengurangi elastisitasnya. Hal ini dapat pula merusak dinding arteri dan mendorong proses terbentuknya pengendapan plak pada arteri koroner. Hal ini meningkatkan resistensi pada aliran darah yang pada gilirannya menambah naiknya tekanan darah. Semakin berat kondisi hipertensi, semakin besar pula faktor resiko yang ditimbulkan (Soeharto, 2004). b. Penyakit jantung Emboli yang terbentuk dijantung akibat adanya kelainan pada arteri jantung trutama arteria coronaria dapat terlepas dan dapat mengalir ke otak sehingga dapat menyumbat arteri di otak dan dapat mencetuskan stroke ischemia (Feigin, 2006). c. Diabetes mellitus Diabetes mellitus dapat menimbulkan perubahan pada system vaskuler (pembuluh darah dan jantung) serta memicu terjadinya aterosklerosis (Feigin, 2006). d. Merokok Asap rokok yang mengandung nikotin yang memacu pengeluaran zat-zat seperti adrenalin dapat merangsang denyut jantung dan tekanan darah. Kandungan carbonmonoksida dalam rokok memiliki kemampuan jauh lebih kuat daripada sel darah merah (hemoglobin) untuk menarik atau menyerap oksigen sehingga Page 38 21 kapasitas darah yang mengangkut oksigen ke jaringan lain terutama jantung menjadi berkurang. Hal ini akan mempercepat terjadinya stroke ischemia bila seseorang sudah mempunyai penyakit jantung (Soeharto, 2004). e. Makanan yang tidak sehat Jika seseorang mengkonsumsi kalori lebih banyak daripada yang mereka gunakan dalam aktivitas sehari-hari, kelebihan kalori tersebut akan diubah menjadi lemak yang menumpuk di dalam tubuh (Feigin, 2006). 4. Patologi Telah disebutkan sebelumnya bahwa stroke haemoragik adalah perdarahan ke dalam jaringan otak. Perdarahan dari sebuah arteri intrakranium biasanya disebabkan oleh aneurisma (arteri yang melebar) yang pecah atau karena suatu penyakit. Gambaran patologik menunjukkan ekstravasasi darah karena robek/pecahnya pembuluh darah otak, diikuti pembentukan oedema dalam jaringan otak disekitar hematoma, akibatnya terjadinya diskontinuitas jaringan dan kompresi oleh hematoma dan oedema pada struktur sekitar sehingga menyempitkan atau menyumbat pembuluh darah yang lain disekitarnya sehingga terjadi ishemik pada jaringan yang dilayaninya. Gejala klinis yang timbul bersumber dari destruksi jaringan otak, kompresi pembuluh darah otak/ishemik dan kompresi pada jaringan otak lainnya, gejala klinis yang menyertai diantaranya adalah nyeri kepala hebat, mual-mual, muntah- Page 39 22 muntah yang sering terjadi diawal serangan, hemiplegi/parese biasa terjadi sejak permulaan serangan dan kesadaran biasanya menurun bahkan sampai koma. Stroke menyerang pada susunan sraf pusat maka lesi yang diakibatkan termasuk pada lesi upper motor neuron. Hemiplegi yang diakibatkan lesi pada kortek motor primer bersifat kontralateral, kerusakan yang menyeluruh namun belum meruntuhkan semua neuron kortek pyramidal sesisi, menimbulkan kelumpuhan pada belahan tubuh kontraleteral dari yang ringan sampai sedang. Meskipun yang terkena sisi tubuh kanan atau kiri pada umumnya terdapat berbedaan antara lengan dan tungkai, perbedaan tersebut nampak jika kerusakan pada tingkat korteks namun jika kerusakan pada tingkat kapsula interna maka hemiplegi tidak ada perbedaan. Kerusakan atau kelumpuhan yang dikarenakan lesi pada kapsula interna hampir selamanya disertai hipertonus yang khas hal ini dikarenakan pada kapsula interna dilewati serabut serabut ekstrapiramidal. Tergantung pada arteri yang terkena maka lesi vaskular yang terjadi di kapsula interna dapat mengakibatkan kerusakan area disekitarnya seperti radiasio optika, nucleus kaudatus dan putamen sehingga hemiplegia akibat lesi kapsula interna memperihatkan kelumpuhan upper motor neuron yang disertai oleh rigiditas, atetosis, distonia tremor atau hemianopia. Gambaran klinis utama yang dapat dikaitkan dengan pembuluh darah otak yang pecah adalah sebagai berikut : Page 40 23 (1) Kerusakan pada vertebro basilaris (sirkulasi posterior) mengakibatkan terjadinya kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak, peningkatan reflek tendon, ataksia, tanda babinsky bilateral, disfagia, disartria, koma, gangguan daya ingat, gangguan penglihatan dan muka baal. (2) Kerusakan pada arteri karotis interna (sirkulasi anterior) gejalanya biasanya unilateral. Lokasi yang paling sering terkena pada bifurkasio arteri karotis komunis menjadi arteri karotis interna dan eksterna. Tanda tandanya adalah anggota gerak atas terasa lemah dan baal, bila hemisfer dominan maka dapat terjadi afasia ekspresif. (3) Kerusakan pada arteri cerebri anterior gejala utamanya adalah perasaan kacau, kelemahan kontralateral terutama pada tungkai, lengan bagian proksimal mungkin juga terkena, gerak voluntair tungkai terganggu, gangguan sensorik kontralateral, demensia, muncul reflek patologis. (4) Kerusakam pada arteri cerebri posterior tanda gejalanya adalah koma, hemiparesis kontralateral, afasia visual, hemianopsia. (5) Kerusakan pada arteri cerebri media gejalanya adalah monoparesis atau hemiparesis kontralateral, kadang kadang ada hemianopsia kontralateral, afasia global bila hemisfer dominan terkena, gangguan pada semua fungsi yang berkaitan dengan percakapan dan komunikasi, disfagia (Aminudin, 2000). Page 41 24 5. Tanda dan gejala Tanda dan gejala yang ditimbulkan sangat bervariasi tergantung dari topis dan derajat beratnya lesi. Akan tetapi tanda dan gejala yang dijumpai pada penderita pasca stroke haemoragik stadium akut secara umum meliputi (1) gangguan motorik : kelemahan atau kelumpuhan separo anggota gerak, gangguan gerak volunter, gangguan keseimbangan, gangguan koordinasi, (2) gangguan sensoris : gangguan perasaan, kesemutan, rasa tebal-tebal, (3) gangguan bicara : sulit berbahasa (disfasia), tidak bisa bicara (afasia motorik), tidak bisa memahami bicara orang (afasia sensorik), (4) gangguan kognitif (Soetedjo, 2004, dalam Rujito, 2007). 6. Komplikasi Komplikasi yang akan timbul apabila pasien stroke tidak mendapat penanganan yang baik. Komplikasi yang dapat muncul antara lain (Suyono, 1992): a. Abnormal tonus Abnormal tonus secara postural mengakibatkan spastisitas. Serta dapat menggangu gerak dan menghambat terjadinya keseimbangan. b. Sindrom bahu Sindrom bahu merupakan komplikasi dari stroke yang dialami sebagian pasien. Pasien merasakan nyeri dan kaku pada bahu yang lesi akibat imobilisasi. Page 42 25 c. Deep vein trombosis Deep vein trombosis akibat tirah baring yang lama, memungkinkan trombus terbentuk di pembuluh darah balik pada bagian yang lesi. Hal ini menyebabkan oedem pada tungkai bawah. d. Orthostatic hypotension Orthostatic hypotension terjadi akibat kelainan barometer pada batang otak. Penurunan tekanan darah di otak mengakibatkan otak kekurangan darah. e. Kontraktur Kontraktur terjadi karena adanya pola sinergis dan spastisitas. Apabila dibiarkan dalam waktu yang lama akan menyebabkan otot-otot mengecil dan memendek. 7. Prognosis Apabila pasien dapat mengatasi serangan stroke recovery, prognosis untuk kehidupannya baik. Dengan rehabilitasi yang aktif, banyak penderita dapat berjalan lagi dan mengurus dirinya. Prognosis buruk, bagi penderita yang disertai dengan aphasia sensorik (Chusid, 1993). Menurut Chusid (1993) prognosis trombosis serebri ditentukan oleh lokasi dan luasnya infark, juga keadaan umum pasien. Makin lambat penyembuhannya maka akan semakin buruk prognosisnya, pada emboli serebri prognosis juga ditentukan oleh adanya emboli dalam organ-organ lain, disamping itu penanganan yang tepat dan cepat serta kerjasama tim medis dengan penderita mempengaruhi Page 43 26 prognosis dari stroke. Oleh karena itu, stroke yang ringan dengan penanganan yang tepat sedini mungkin dengan kerjasama yang baik antara tim medis dan penderita akan menjadikan prognosis yang baik, sedangkan pada kondisi sebaliknya prognosis akan menjadi buruk karena dapat menimbulkan kecacatan yang permanen bahkan juga kematian. 8. Diagnosis Banding Diagnossis banding antara stroke iskemik dan stroke hemoragik yaitu pada stroke iskemik ada nyeri kepala ringan, gangguan kesadaran ringan atau tidak ada, dan defisit neurologis atau kelumpuhan berat. Sedangkan pada stroke hemoragik ada nyeri kepala yang berat, gangguan kesadaran sedang sampai berat, dan defisit neurologis ada yang ringan dan ada yang berat (Junaidi, 2006) Tapi jika lebih spesifik lagi, diagnosa banding penyebab stroke non hemoragik, yaitu thrombosis dan emboli menurut Chusid (1993) yaitu onset yang relatif lambat menyokong diagnosa thrombosis. Sedang endocarditis infeksiosa, fibrilasi atrium dan infark myocard menyokong diagnosa emboli. Ada beberapa penyakit yang memiliki tanda dan gejala yang menyerupai penyakit stroke, misalnya trauma kepala, tumor intracranial (massa, hematoma, edema), meningitis atau virus. Untuk menegakkan diagnosis tersebut diperlukan pemeriksaan yang lebih spesifik misalnya : Computerized Tomography Sanning (CT Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Possitron Emesion Tomograph Scanning ( PET Scan), dan pemeriksaan penunjang laboratorium (Chussid, 1993). Page 44 27 B. Problematik Fisioterapi Problematik fisioterapi pada pasien stroke stadium recovery menimbulkan tingkat gangguan. 1. Impairment Impairment atau gangguan tingkat jaringan yaitu gangguan tonus otot secara postural, semakin tinggi tonus otot maka akan terjadi spastisitas ke arah fleksi atau ektensi yang mengakibatkan terganggunya gerak ke arah normal. Sehingga terjadi gangguan kokontraksi dan koordinasi yang halus dan bertujuan pada kecepatan dan ketepatan gerak anggota gerak atas dan bawah pada sisi lesi. Serta dapat mengakibatkan gangguan dalam reaksi tegak, mempertahankan keseimbangan atau protective reaction anggota gerak atas dan bawah pada sisi lesi saat melakukan gerakan 2. Functional limitation Functional limitation yang timbul adalah terjadi penurunan kemampuan motorik fungsional. Penurunan kemampuan dalam melakukan aktifitas dari tidur terlentang seperti mampu melakukan gerakan tangan dan kaki secara aktif saat miring, terlentang duduk disamping bed seperti mampu melakukan gerakan menggangkat kepala namun saat menurunkan kaki butuh bantuan orang lain agar mampu duduk disamping bed, keseimbangan duduk seperti kurang mampu Page 45 28 mempertahankan keseimbangan duduk, dari duduk ke berdiri seperti masih membutuhkan bantuan orang lain, berjalan seperti masih membutuhkan bantuan dari orang lain, fungsi anggota gerak atas seperti gerakan mempertahankan posisi lengan ke segala arah dan pergerakkan tangan yang terampil seperti mengambil benda dan memindahkan dari satu tempat ke tempat lain. 3. Disability Yang termasuk dalam disability adalah terjadi ketidakmampuan melakukan aktifitas sosial dan berinteraksi dengan lingkungan. Seperti gangguan dalam melakukan aktivitas bekerja karena gangguan psikis dan fisik. C. Teknologi Intervensi Fisioterapi Pemilihan intervensi fisioterapi harus disesuaikan dengan kondisi pasien. Dimana dalam metode pendekatan fisioterapi itu harus banyak variasinya agar pasien tidak bosan dalam melakukan rehabilitasi. Ada yang berpendapat bahwa pendekatan fisioterapi pada pasien stroke itu tidak menggunakan satu metode saja melainkan dengan penggabungan yang disusun sedemikian rupa sesuia dengan kondisi dan kemampuan pasien agar memperoleh hasil yang maksimal (Suyono, 1992). Pendekatan yang dilakukan fisioterapi antara lain adalah terapi latihan, yang terdiri dari breathing eercise, latihan dengan mekanisme reflek postur, latihan weight bearing, latihan keseimbangan dan koordinasi, dan latihan fungsional. Page 46 29 1. Breathing Exercise Breathing exercise adalah salah satu bentuk latihan pernafasan yang ditujukan untuk mencegah penurunan fungsional sistem respirasi. Tirah baring yang cukup lama dan toleransi aktivitas yang menurun mengakibatkan penurunan metabolisme secara umum. Hal ini dapat menurunkan kapasitas fungsional pada sistem tubuh dengan menifestasi klinis berupa sindroma imobilisasi, salah satunya pada sistem respirasi yang berupa penurunan kapasitas vital, penurunan ekspansi sangkar thorak, penurunan ventilasi volunter, gangguan mekanisme batuk (Saleem & Vallbona, 2001). Breathing exercise dilakukan sebelum dan sesudah latihan diberikan kepada pasien. Metode yang dipilih adalah deep breathing exercise. Deep breathing exercise adalah bagian dari brething exercise yang menekankan pada inspirasi maksimal yang panjang yang dimulai dari akhir ekspirasi dengan tujuan untuk meningkatkan volume paru, meningkatkan redistribusi ventilasi, mempertahankan alveolus agar tetap mengembang, meningkatkan oksigenasi, membantu membersihkan sekresi mukosa, mobilitas sangkar thorak, dan meningkatkan kekuatan dan daya tahan serta efisiensi dari otot-otot pernafasan (Levenson, 1992). 2. Latihan dengan mekanisme reflek postur Gangguan tonus otot (spastisitas) secara postural pada pasien stroke, dapat mengakibatkan gangguan gerak. Melalui latihan dengan mekanisme reflek postur dengan cara mengontrol spastisitas secara postural mendekati status normal, maka Page 47 30 seseorang akan lebih mudah untuk melakukan gerakan volunter dan mengontrol spastisitas otot secara postural (Rahayu, 1992). Konsep dalam melakukan latihan ini adalah mengembangkan kemampuan gerak normal untuk mencegah spastisitas dengan menghambat gerakan yang abnormal dan mengembangkan kontrol gerakan (Rahayu, 1992). Dalam upaya melakukan penghambatan maka perlu adanya penguasaan teknik pemegangan (Key Point of Control) (Suyono, 1992). Bentuk latihannya antara lain : a) Mobilisasi trunk Menurut Davies (1990) salah satu latihan melalui mekanisme reflek postural adalah mobilisasi trunk seperti gerakan fleksi, ektensi, dan rotasi trunk. Latihan mobilisasi trunk merupakan komponen keseimbangan serta akan menghambat pola spastisitas melalui gerakan rileksasi dari trunk.. Salah satunya adalah latihan rotasi trunk, gerak rotasi merupakan komponen gerak yang sangat penting untuk menunjang fungsi tubuh (Suyono, 1992). b) Latihan menghambat pola spastisitas anggota gerak atas dan bawah Latihan menghambat pola spastisitas seperti latihan menghambat spastisitas pada lengan dan tungkai serta latihan mengontrol tungkai. Latihan ini bertujuan untuk menurunkan spastisitas serta dapat melakukan gerakan yang selektif hingga menuju ke aktivitas fungsional seperti latihan menghambat ektensor tungkai khususnya pada kaki untuk mempersiapkan tungkai saat berjalan agar tidak terjadi droop foot (Davies, 1985). Page 48 31 3. Latihan weight bearing Latihan weight bearing untuk mengontrol spastisitas pada ekstremitas dalam keadaan spastis. Melalui latihan ini diharapkan mampu merangsang kembali fungsi pada persendian untuk menyangga. Latihan ini berupa mengenalkan kembali bentuk permukaan benda yang bervariasi kepada sisi yang lumpuh agar kembali terbentuk mekanisme feed back gerakan yang utuh (Rahayu, 1992 ). Latihan weight bearing dapat dilakukan saat duduk dan berdiri. Latihan weight bearing saat duduk bisa melakukan gerak menumpu berat badan ke belakang, depan dan samping kanan serta kiri. Sedangkan latihan weight bearing saat berdiri bisa melakukan gerakan menumpu berat badan kedepan dan belakang. Latihan weight bearing saat berdiri bertujuan untuk mempersiapkan latihan berjalan agar tidak ada keraguan dalam melangkah karena adanya spastisitas (Davies, 1985). 4. Latihan keseimbangan dan koordinasi Latihan keseimbangan dan koordinasi pada pasien stroke stadium recovery sebaiknya dilakukan dengan gerakan aktif dari pasien dan dilakukan pada posisi terlentang, duduk dan berdiri. Latihan aktif dapat melatih keseimbangan dan koordinasi untuk membantu pengembalian fungsi normal serta melalui latihan perbaikan koordinasi dapat meningkatkan stabilitas postur atau kemampuan mempertahankan tonus ke arah normal (Pudjiastuti, 2003). Latihan keseimbangan dan koordinasi pada pasien stroke non haemoragik stadium recovery dapat Page 49 32 dilakukan secara bertahap dengan peningkatan tingkat kesulitan dan penambahan banyaknya repetisi. Latihan keseimbangan dapat dilakukan pada posisi duduk dan berdiri. Latihan ini merupakan latihan untuk meningkatkan reaksi keseimbangan equilibrium berbagai keadaan serta merupakan komponen dasar dalam kemampuan gerak untuk menjaga diri, bekerja dan melakukan berbagai kegiatan dalam kehidupan sehari-hari (Davies, 1985). Latihan keseimbangan dan koordinasi merupakan latihan yang saling berkaitan yang dapat menimbulkan gerak volunter (Rahayu, 1992). 5. Latihan fungsional Pada pasien stroke non haemoragik stadium recovery terjadi gerak anggota tubuh yang lesi dengan total gerak sinergis sehingga dapat membatasi dalam gerak untuk aktivitas fungsional dan membentuk pola abnormal (Rahayu, 1992). Latihan fungsional dimaksudkan untuk melatih pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa menggantungkan penuh kepada orang lain. Latihan fungsional berupa latihan yang berhubungan dengan kehidupan sehari-hari. Jika latihan fungsional dilakukan berulang – ulang akan menjadikan pengalaman yang relatif permanen atau menetap dan akhirnya akan menjadi sebuah pengalaman gerak yang otomatis (Suyono, 1992). Latihan fungsional seperti latihan briging, latihan duduk ke berdiri dan latihan jalan. Latihan briging untuk mobilisasi pelvis agar dapat stabil dan menimbulkan gerakan ritmis saat berjalan (Johnstone, 1987). Latihan duduk ke Page 50 33 berdiri merupakan latihan untuk memperkuat otot-otot tungkai dan mempersiapkan latihan berdiri (Davies, 1985). Latihan jalan merupakan komponen yang sangat penting agar pasien dapat melakukan aktivitas berjalan dengan pola yang benar (Davies, 1985). Page 51 34 BAB III METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian Rancangan penelitian yang digunakan dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini adalah Studi Kasus. Rencana penelitian adalah suatu konsep pelaksanaan program sesuai dengan perencanaan, yang sesuai teknis sesuai prosedur-prosedur pada masing-masing metodelogi dan dalam penelitian tersebut sesuai prinsip- prinsip pencatatan dalam proses Fisioterapi. B. Kasus Terpilih Dalam hal ini penulis memilih kasus stroke hemorage stadium recovery pada Ny. S di RS PKU Muhammadyah Surakarta. Penulis memilih kasus ini dikarenakan pasien dianggap mampu untuk dijadikan objek penelitian mulai dari hari kedua puluh empat serangan stroke hemorage sampai pasien pulih. Sehingga menurut penulis, hasil penelitian dari terapi latihan pada stroke hemorage dapat menggambarkan perubahan kekuatan otot menjadi bertambah. C. Instrument Penelitian 1) Variabel Dependent Dalam penelitian ini variabel dependentnya adalah kelemahan anggota gerak kanan, penurunan kekuatan otot anggota gerak kanan, potensial kontraktur, dekubitus dan penurunan kemampuan fungsional. Page 52 35 a. Definisi konseptual 1. Spastisitas adalah kekakuan yang disebabkan oleh meningkatnya tonus otot. 2. Breathing exercise adalah salah satu bentuk latihan pernafasan yang ditunjukan untuk mencegah penurunan fungsional sistem respirasi. 3. Latihan koordinasi dan keseimbangan adalah latihan yang dilakukan untuk mengetahui tingkat koordinasi pasien dan keseimbangan. 4. Latihan fungsional adalah latihan yang dilakukan untuk meningkatkan aktifitas fungsional dasar yang bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya gangguan motorik saat pasien melakukan aktifitas. 5. Latihan peningkatan kekuatan otot adalah latihan gerak secara aktif yang dilakukan oleh pasien pada semua sendi dan gerakanya. b. Definisi operasional 1. Pemeriksaan tonus otot Pemeriksaan tonus otot dilakukan dengan gerakan pasif yang semakin cepat pada anggota gerak yang lesi, penilaian menggunakan skala Asworth yang dimodifikasi. TABEL 3.1 SKALA ASWORTH YANG DIMODIFIKASI Nilai Keterangan 0 Tidak ada peningkatan tonus otot 1 Ada peningkatan tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan minimal (catch and release) pada akhir ROM pada waktu sendi digerakan fleksi atau ekstensi 2 Ada peningkatan sedikit tonus, ditandai dengan adanya pemberhentian gerakan (catch) pada Page 53 36 pertengahan ROM dan diikuti dengan adanya tahanan minimal sepanjang sisa ROM 3 Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian besar ROM, tapi sendi masih mudah digerakan 4 Peningkatan tonus otot sangat nyata sepanjang ROM, gerakan pasif sulit dilakukan 5 Sendi atau ekstermitas kaku/rigid pada gerakan fleksi atau ekstensi Sumber : Setiawan 2002 2. Pemeriksaan cairan mukus Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya penumpukan cairan mukus. Pemeriksaan dilakukan dengan cara mendengarkan paru-paru menggunakan stetoskop. 3. Pemeriksaan Koordinasi Non Equilibrium Pemeriksaan koordinasi dilakukan untuk mengetahui tingkat koordinasi pasien saat dilakukan tes koordinasi selain factor kemampuan melainkan gerakan, factor kecepatan juga harus dipertimbangkan. TABEL 3.2 Koordinasi Non Equlibrium Skala Kanan Skala Kiri Jari ke hidung Jari pasien ke jari trapis Jari ke jari tangan yang lain Menyentuh hidung dan jari tangan bergantian Gerak aposisi jari tangan Page 54 37 Menggenggam Pronasi – Supinasi Rebound tes Tepuk tangan Tepuk kaki Menunjuk Tumit ke lutut Tumit ke jari kaki Jari kaki menunjuk jari tangan terapis Tumit menyentuh bawah lutut Menggambar lingkaran dengan tangan Menggambar lingkaran dengan kaki Mempertahankan posisi anggota gerak atas Mempertahankan posisi anggota gerak bawah Sullivan dan Schmitez, dikutip olehPudjiastuti dan Utomo, 2003 Kriteria Penilaian Koordinasi Non Equlibrium 1. Tidak mampu melakukan aktifitas 2. Keterbatasan berat, hanya dapat mengawali aktifitas tetapi tidak lengkap 3. Keterbatasan sedang, dapat menyelesaikan aktifitas tetapi koordinasi tampak menurun dengan jelas, gerakan lambat, kaku dan tidak setabil 4. Keterbatasan minimal, dapat menyelesaikan aktifitas dengan kecepatan dan kemampuan lebih lambat sedikit disbanding normal 5. Kemampuan normal 4. Pemeriksaan Fungsi Motorik Pemeriksaan motorik dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya gangguan motorik saat pasien melakukan aktifitas. Pemeriksaan motorik dilakukan dengan Modified Motor Assesment Scale (MMAS). Pemeriksaan ini dilakukan pada gerak terlentang ke tidur miring pada sisi Page 55 38 sehat, terlentang ke duduk disamping bed, keseimbangan duduk, duduk ke berdiri. TABEL 3.4 Modified Motor Assesment Scale NILAI NORMAL ITEM YANG DI UKUR Telentang ke tidur miring pada sisi sehat. 1 Miring sendiri tanpa bantuan (pasien miring sendiri dengan lengan sehatnya, kaki sakit digerakkan oleh kaki sehat, posisi awal harus telentang tanpa kaki semifleksi) 2 Bisa menggerakkan kaki menyilang secara aktif dan separuh badan yang bawah mengikuti (posisi awal sama dengan atas dan lengan mengikuti belakangan) 3 Lengan mampu diangkat, menyilang badan dengan lengan satunya, kaki bergerak secra aktif dan badan mengikuti (posisi awal sama dengan diatas) 4 Lengan bisa digerakkan sendiri secara aktif dan sisi tubuh/badan yang istirahat mengikuti (posisi awal sama dengan diatas) 5 Tangan dan kaki bisa berputar kesamping tapi tidak seimbang (posisi awal sama dengan diatas, shoulder protraksi dan lengan fleksi ke depan) 6 Mampu miring dalam 3 detik (posisi awal sama dengan diatas tidak menggunakan tangan) Telentang keduduk disamping bed 1 Miring, kepala naik tetapi tidak dapat bangun ke duduk (pasien dibantu untuk ke miring) 2 Miring untuk duduk disamping bed (terapis membantu pasien dengan gerakan, pasien mengontrol posisi kepala) 3 Miring untuk duduk disamping bed (terapis siap memberikan bantuan pada pasien dengan membantu membawa lutut ke samping bed ) Page 56 39 4 Miring ke duduk disamping bed (tanpa bantuan terapis) 5 Telentang ke duduk disamping bed (tanpa bantuan terapis) 6 Telentang ke duduk disamping bed selama 10 detik (tanpa bantuan terapis) Keseimbangan duduk 1 Duduk dengan support (terapis membantu pasien untuk duduk) 2 Duduk tanpa support selama 10 detik (tanpa menahan, lutut & kaki bersamaan, kaki dapat disupport dengan lantai) 3 Duduk tanpa support dengan berat badan cenderung kedepan (berat harus cenderung kedepan dengan baik dengan paha difleksikan, kepala dan thorak ekstensi, berat harus seimbang di kedua sisi) 4 Duduk tanpa support, memutar kepala dan trunk untuk melihat ke belakang (kaki tersangga kedua-duanya pada lantai) jangan biarkan lutut abduksi atau telapak kaki bergerak, tangan rileks, jangan biarkan tangan untuk bergerak, putar tubuh ke kanan dan kiri) 5 Duduk tanpa support, raih kedepan untuk menyentuh lantai dan kembali ke posisi awal, kaki tersangga pada lantai. Jangan biarkan pasien untuk menahan. Jangan biarkan lutut dan telapak kaki untuk bergerak. Sangga lengan yang lemah bila perlu. Tangan harus menyentuh lantai paling tidak 10 cm didepan telapak kaki. Raih dengan masing-masing lengan. 6 Duduk di stool/kursi kecil , raih kesisi samping untuk menyentuh lantai, kembali ke posisi semula (telapak kaki tersangga di lantai) jangan biarkan pasien untuk menahan. Jangan biarkan lutut dan telapak kaki untuk bergerak. Sangga lengan yang lemah jika perlu. Pasien harus meraih kesamping, bukan ke depan. Raih kedua sisi kanan kiri. Duduk ke berdiri 1 Dapat berdiri dengan bantuan terapis (berbagai metode) 2 Dapat berdiri dengan diawasi terapis (berat badan masih didistribusikan tidak merata dengan menggunakan bantuan dari tangan) Page 57 40 3 Dapat berdiri (tidak boleh berat sebelah atau dibantu tangan) 4 Dapat berdiri sendiri dan mampu mempertahankan dalam 5 detik dengan hip dan knee ekstensi (tidak boleh berat sebelah) 5 Duduk ke berdiri dan duduk lagi tanpa dijaga/diawasi (tidak boleh berat sebelah, ekstensi penuh dari hip dan knee) 6 Mampu duduk ke berdiri tanpa diawasi 3 kali dalam 10 detik (tidak boleh berat sebelah) Sumber : Setiawan, 2002 5. Pemeriksaan kekuatan otot Pemeriksaan kekuatan otot ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnose fisioterapi dan jenis latihan yang diberikan, dan dapat menentukan prognosis pasien serta dapat digunakan sebagai bahan evaluasi. Maka pemeriksaan kekuatan otot dianggap penting. Parameter yang digunakan untuk mengetahui nilai kekuatan otot adalah pemeriksaan kekuatan otot secara manual atau manual muscle testing (MMT) dengan ketentuan sebagai berikut : TABEL 3.5 Kriteria Kekuatan Otot No Nilai Kriteria Cara 1 5 Subyek bergerak dengan LGS penuh melawan gravitasi dan tahana maksimal Terapis memberikan tahanan minimal pada gerak fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi pada pergelangna tangan 2 4+ Subyek bergerak dengan LGS penuh melawan gravitasi dan tahanan moderat Terapis memberikan tahanan yang moderat pada gerak fleksi, ekstensi. Page 58 41 Abduksi dan adduksi 3 4 Subyek bergerak dengan LGS penuh melawan gravitasi dan tahanan minimal Terapis memberikan tahanan minimal pada gerak fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi 4 4- Subyek bergerak dengan LGS hampir penuh melawan gravitasi dan tahanan minimal Terapis memberikan tahanan minimal pada gerak fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi 5 3+ Subyek bergerak dengan LGS kurang dari midle range dan tahanan minimal Terapis memberikan tahanan minimal pada gerak fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi 6 3 Subyek bergerak dengan LGS penuh melawan gravitasi Pasien disuruh untuk bergerak fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi sendiri 7 3- Subyek bergerak dengan LGS penuh melawan gravitasi dengan LGS lebih dari midle range Pasien disuruh untuk bergerak fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi sendiri 8 2+ Subyek bergerak denga sedikit melawan gravitasi Pasien disuruh untuk bergerak fleksi, ekstensi, abduksi dan aduksi sendiri 9 2 Subyek bergerak dengan LGS penuh tanpa melawan graitasi Posisi pasien tidur terlentang pasien disuruh untuk menggerakan fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi pada sebuah papan sendiri 10 2- Subyek bergerak dengan LGS tidak penuh tanpa melawan gravitasi Posisi pasien tidur terlentang pasien disuruh untuk menggerakan fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi pada sebuah papan sendiri 11 1 Kontraksi otot dapat dipalpasi Pasien disuruh untuk bergerak fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi sendiri lalu Page 59 42 terapis mempalpasi otot 12 0 Kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi Pasien disuruh untuk bergerak fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi sendiri lalu terapis mempalpasi otot Sumber: Medical Research-Council 6. Pemeriksaan pola sinergis Pemeriksaan pola sinergis dengan inspeksi pada saat pasien menguap, bersin atau batuk. TABEL 3.6 POLA SINERGIS PADA STROKE Pola sinergis Ekstermitas atas Ekstermitas bawah Fleksor sinergis Scapula : elevasi dan retraksi Pelvis : elevasi dan retraksi Bahu : abduksi, eksorotasi (endorotasi) Panggul : fleksi, eksternal rotasi Siku : fleksi Lutut : fleksi Lengan bawah : supinasi (pronasi) Pergelangan kaki : dorsi fleksi dalam supinasi Pergelangan tangan : fleksi Jari-jari : ekstensi, dalam keadaan spastis jari-jari fleksi Jari-jari dan ibu jari : fleksi dan adduksi Ibu jari : ekstensi Ekstensor sinergis Scapula : protaksi dan depresi Pelvis : elevasi, retraksi Bahu : endorotasi dan adduksi Panggul : ekstensi, endorotasi, adduksi Siku : ekstensi Lutut : ekstensi Lengan bawah : pronasi Pergelangan kaki : plantar fleksi , inversi Pergelangan tangan : sedikit ekstensi atau fleksi Jari-jari : fleksi, adduksi Jari-jari dan ibu jari : fleksi dan adduksi Ibu jari : ekstensi Sumber : Suyono, 1992 Page 60 43 7. Tes reflek Tes reflek merupakan informasi penting yang sangat menentukan maka penilaiannya harus tepat dan secara banding antara kanan dan kiri. Disamping itu posisi anggota gerak harus sepadan pada waktu perangsangan dilakukan. Tes reflek meliputi reflek patologis dan reflek fisiologis. Untuk reflek patologis bertujuan untuk mengetahui apakah reflek tersebut yang sudah hilang muncul lagi. Adapun pembagian refleknya antara lain : 1. Reflek Patologis meliputi : Babinsky, Chaddock. Adapun cara pemeriksaanya antara lain : (1) Babinsky cara memberikan goresan pada telapak kaki bagian lateral yang sakit, reaksi yang terjadi adalah ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan jari-jari kaki, (2) Chaddock cara membangkitkan yaitu membangkitkan yaitu memberikan perangsang terhadap kulit dorsum pedis bagian latera/sekitar maleolus lateralis, reaksi ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan ibu jari kaki (Sidharta,1999). 2. Reflek Fisiologis atau reflek tendon meliputi : Biceps, Patella, Achiles, Adapun cara pemeriksaanya antara lain : teknik pengetukan pada reflek tendon boleh dipegang secara keras. Gagang pada reflek dipegang dengan ibu jari telunjuk sedemikian rupa sehingga palu dapat diayunkan bebas. Pengetukan tidak boleh seolah-olah memotong atau menebas kayu, melainkan menjatuhkan secara terarah, kepala palu reflek Page 61 44 ke tendon/periosteum. Dalam hal itu, gerakan pengetukan berpangkal pada sendi pergelangan tangan dan bukanya lengan yang mengangkat palu reflek. Kemudian tangan menjatuhkan kepala palu reflek secara lurus ke tendon/periosteum (Sidharta,1999). Penderajatan reflek tendon/periosteum didasarkan atas kecepatan gerakan reflek tendon yang bangkit, amplitudonya dan lama kontraksinya berlangsung. Reflek tendon yang dibangkitkan dalam pemeriksaan antara lain : (1) Tendon biceps caranya yaitu : a. sikap lengan tengah setengah ditekuk disendi siku, b. stimulasi pada jari pemeriksa yang ditetapkan pada tendon otot biceps (dimana tendon tersebut tidak berdasarkan bangunan yang keras), c. respon fleksi lengan siku; (2) Tendon patella caranya yaitu : a. pasien berbaring terlentang dengan tungkainya difleksikan disendi lutut, b. stimulasi pada tendon patella, c. reaksi tungkai bawah berekstensi; (3) Tendon achilles caranya yaitu : a. tungkai ditekuk disendi lutut dan kaki di dorsokleksikan , b. stimulasi ketukan pada tendon Achilles, c. respon plantar fleksi kaki (Sidharta, 1999). Page 62 46 2) Variabel Independent Variabel independent adalah terapi latihan. 3) Variabel Pengganggu yang Mempengaruhi Variabel pengganggu atau yang mempengaruhi antara lain hipertensi dan diabetes. A. Lokasi dan Waktu Penelitian Lokasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah RS PKU Muhammadyah Surakarta dibangsal Mutazam B6 dengan waktu pelaksanaanya pada tanggal 20-26 Januari 2009. B. Prosedur Pengumpulan Data Prosedur pengumpulan data secara umum dibagi menjadi dua yaitu data literal dan data observasional. Data literal atau data historis adalah data yang diperoleh dengan melakukan pencatatan terhadap kejadian atau fenomena yang telah berlalu. Dalam dunia kesehatan data ini dapat diperoleh dengan cara anamnesis maupun mempelajari catatan yang ada sebagai data sekunder. Data observasional adalah data yang diperoleh dengan melakukan observasional langsung tehadap fenomena, pemeriksaan laboratorium maupun pemeriksaan langsung sebagai data primer. Page 63 47 1. Data primer a) Anamnesis Suatu metode atau cara pengumpulan data dengan Tanya jawab atau interview antara terapis dengan sumber data. Anamnesis yang dilakukan secara langsung kepada pasien disebut autoanamnesis sedangkan anamnesis yang dilakukan pada anggota keluarga pasien yang mengetahui secara pasti tentang kondisi pasien disebut heteroanamnesis. Anamnesis ini berisi tentang identits penderita (nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, hobi) serta hal-hal yang berkaitan dengan keadaan penyakit penderita seperti keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit pribadi, riwayat keluarga, anamnesis system yang meliputi kepala dan leher, system respirasi, system cardiovaskuler, system gastrointestinalis, system urogenitalis, system muskuloskeletal dan system nervorum. b) Pemeriksaan fisik Suatu metode atau cara pengumpulan data dengan melakukan suatu pemeriksaan fisik penderita yang meliputi : tanda-tanda vital yang berisi (tekanan darah, denyut nadi, frekuensi pernafasan, temperatur, tinggi badan, berat badan), IPPA (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi), pemeriksaan gerak dasar meliputi Page 64 48 (gerak aktif, gerak pasif, gerak aktif melawan tahanan). Metode ini untuk mengetahui keadaan fisik dari pasien c) Evaluasi Suatu metode atau cara pengumpulan data dengan membandingkan hasil terapi yang dilakukan sebelum, saat dan setelah terapi, yang berfungsi (1) Untuk menilai seberapa jauh tujuan terapi tercapai, (2) Menentukan terapi lebih lanjut dan (3) Untuk merujuk memodifikasi (Mardiman, 1994). 2. Data sekunder a) Studi Dokumentasi Pada studi dokumentasi ini penulis mempelajari data-data pasien dalam rekam medis, status klinis penderita di RS PKU Muhammadyah Surakarta yang meliputi, laboratorium klinis, ECG dan CT-Scan yang ada kaitanya dengan kondisi penderita. b) Studi Pustaka Dari buku-buku kumpulan makalah artikel dan bahan mata kuliah yang berkaitan dengan Stroke Hemorage Stadium Recovery . C. Cara Analisis Data Data penelitian diperoleh dari data primer dan data sekunder. Data ini dikumpulkan dengan cara pengukuran langsung terhadap pasien, yang Page 65 49 ditunjang dengan diagnosa dokter dan assesment dari fisioterapi. Setelah penulis mengumpulkan data yang ada dari hasil evaluasi T1 sampai T6 untuk langkah berikutnya dengan analisa data tersebut dengan permasalahan yang ada untuk menganalisa data meliputi kegiatan sebagai berikut: a) Mengumpulkan sumber data yang menghasilkan data-data, sehingga dapat dijadikan acuan untuk mengetahui kemajuan dalam proses terapi. b) Mengolah data yang sudah diperoleh dari evaluasi terapi secara periodik yang digunakan untuk perbandingan terhadap hasil terapi yang dicapai pada terapi berikutnya. c) Menganalisa data yang sudah masuk untuk selanjutnya dievaluasi perkembangannya dengan cara deskripsi. Sehingga dengan menganalisa data, terapis dapat menentukan tindakan terapi atau memprogram terapi berikutnya untuk mencapai tujuan terapi yang akan dicapai. Dan diperoleh hasil akhir dari tindakan terapi yang mengalami kemajuan dari sebelum terapi. Analisa data meliputi kekuatan otot dengan MMT (Manual Muscel Testing), kemampuan fungsional dengan MMAS (Modified Motor Assesment Scale), peningkatan cairan mukus dengan Auskultasi, pola sinergis dengan inspeksi dan spastisitas dengan Asworth Spasticity Scala. Page 66 50 BAB IV PELAKSANAAN STUDI KASUS 1. Proses Pemecahan Masalah Menurut Soetiyem (1992) dalam melakukan Assesment kita juga harus memprioritaskan, apakah ada masalah kapasitas fisik dan kemampuan fungsional yang mempunyai Ending pada lingkungan formal Fisioterapi yang berhubungan dengan prognosis. Melalui Assesment yang baik maka akan menjadi jelas tahapan-tahapan yang akan dilakukan dan dengan Assesment kita juga dapat mengetahui perkembangan pada pasien (Soetiyem, 1992). Dalam bab ini akan dibahas tentang proses pemecahan masalah yang dihadapi oleh penderita Stroke Hemorage dextra. Pemecahan masalah pada dasarnya yaitu proses fisioterapi yang didalamnya terdapat pengkajian, menentukan diagnosa atau problematik fisioterapi, tujuan pemberian fisioterapi, pelaksanaan fisioterapi, evaluasi dan dokumentasi. a. Pengkajian Pengkajian data merupakan komponen dalam proses fisioterapi, termasuk pada pasien Stroke Hemorage agar dapat memperoleh hasil maksimal dalam mengidentifikasi masalah pasien yang akan ditangani dengan pemecahan fisioterapi. 1) Anamnesis Anamnesis adalah suatu cara dalam pengumpulan data dengan menggunakan tanya jawab/wawancara antara terapis dengan sumber data. Tanya Page 67 51 jawab ini bisa dilakukan dengan dua cara, yaitu : 1) Autoanamnesis, adalah melakukan tanya jawab yang dilakukan langsung kepada pasien/klien yang bersangkutan, 2) Heteroanamnesis, adalah tanya jawab yang dilakukan terhadap orang lain, seperti keluarga, teman atau orang lain yang dapat mengetahui keadaan pasien atau klien. Anamnesis dibedakan atas anamnesis umum dan anamnesis khusus. Anamnesis umum meliputi data-data pribadi pasien, hasil yang diperoleh dari pemeriksaan ini yaitu, nama : Ny. Suyatmi, umur : 57 tahun, jenis kelamin : perempuan, agama : islam, pekerjaan : petani, alamat : ngabean Rt/Rw 05/08 pendem sumber lawang SERAGEN. Sedangkan anamnesis khusus meliputi: 1) Keluhan Utama Ditanyakan kepada pasien atau keluarganya apa saja yang dirasakan pasien tentang kondisi fisik maupun fungsionalnya atau gejala yang mendorong pasien untuk ke Rumah Sakit atau klinik fisioterapi. Dalam hal ini keluhan utama pasien adalah kelemahan anggota gerak badan sebelah kanan dan pada anggota sebelah kanan pasien merasakan keju, kemeng dan geringgingan. 2) Riwayat Penyakit Sekarang Pada riwayat penyakit sekarang hal-hal yang ditanyakan adalah kapan mulai serangan stroke, apakah terjadi saat pasien beraktivitas ataukah setelah bangun tidur, lalu ditanyakan bagaimana kondisi pasien pada serangan distai gangguan kesadaran atau tidak, pasca serangan apakah langsung mencari pertolongan medis kemana, tindakan apa saja yang sudahdiberikan dan bagaimana hasilnya. Data riwayat penyakit sekarang adalah pada tanggal 27 Desember 2007 Page 68 52 tepatnya pukul 04.30 WIB saat pasien selesai melaksanakan sholat subuh tiba-tiba pasien terjatuh dan pingsan. Lalu pihak keluarga segera membawa pasien ke RS. PKU Muhammadiyah Surakarta dan masuk ICU selama 5 hari. Setelah 5 hari di ruang ICU pasien dipindahkan kebangsal Mutazam sampai saat ini. 3) Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dahulu adalah penyakit-penyakit yang pernah dialami oleh pasien yang berhubungan dengan munculnya keluhan sekarang. Biasanya pada pasien dengan riwayat Hipertensi sangat beresiko untuk terkena serangan, Stroke apalagi disertai mengidap Diabetes Mellitus (Priguna Sidharta, 1999). Dalam hal ini pasien pernah menderita Hipertensi, juga disertai penyakit Diabetes Mellitus. 4) Riwaya Pribadi Dalam riwayat ini dimaksutkan untuk mengetahui hobi, pekerjaan atau kebiasan-kebiasaan pasien yang berkaitan dengan penyakit yang diderita oleh pasien. Pasien ini adalah seorang ibu rumah tangga yang mempunyai 4 orang anak. Dan kesehariannya pasien mempunyai kegiatan bertani untuk mengisi masa tuanya. 5) Riwayat Keluarga Riwayat keluarga mencakup penyakit-penyakit heredofamiliar. Hasil yang didapatkan dari kasus ini tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit seperti pasien. Page 69 53 6) Anamnesis Sistem Anamnesis sistem meliputi (a) kepala dan leher : pasien mengeluh pusing, (b) system kardiovaskuler : pasien tidak meraskan nyeri dada dan jantung berdebar- debar. Hanya saja pasien sering keluar keringat dingin saat dilakukan latihan, (c) respirasi : pasien tidak sesak nafas dan batuk-batuk, (d) gastrointestinalis : pasien tidak merasakan mual dan muntah, pasien mengeluh tidak bisa buang air besar (BAB); (e) urogenitalis : pasien belum bisa mengontrol buang air kecil dan masih terpasang kateter; (f) muskuloskeletal : dikeluhkan adanya rasa berat untuk menggerakkan lengan dan tungkai kanannya; (g) nervorum : pasien merasakan rasa tebal-tebal dan kesemutan khususnya di pagi hari. 2) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan dengan memeriksa tubuh pasien untuk mendapatkan data mengenai keadaan fisik pasien dan dilakukan karena semua pengkajian data berdasarkan hasil pemeriksaan langsung kepada pasien, adapun pemeriksaanya terdiri atas : a) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital Meliputi : (1) Tekanan darah : 140/100 MmHg; (2) Denyut nadi : 80x/menit; (3) Pernapasan : 28x/menit; (4) Temperatur : 36˚C; (5) Tinggi badan : 160 cm; (6) Berat badan : 65 Kg. b) Inspeksi Inspeksi adalah pemeriksaan dengan cara melihat dan mengamati yang bersifat obyektif. Inspeksi terdiri dari dua macam, yaitu inspeksi Statis dan Page 70 54 inspeksi Dinamis. Dari pemeriksaan inspeksi Statis diperoleh informasi : tampak pasien dalam keadaan terbaring di tempat tidur dengan kondisi umum belum stabil, terpasang infus pada pergelangan tangan kiri,masih terpasang kateter, tidak ada decubitus dan pola sinergis. Inspeksi Dinamis adalah inspeksi yang dilakukan dimana pasien dalm keadaan bergerak. Dari pemeriksaan inspeksi Dinamis diperoleh informasi : saat tidur miring ke sisi sehat maupun ke sisi lesi masih memerlukan bantuan, untuk saat ini terapi masih dilakukan di tempat tidur dan belum boleh diposisikan hafelaying. c) Palpasi Palpasi adalah pemeriksaan dengan cara meraba, menekan dan memegang organ atau bagian tubuh pasien. Dari hasil palpasi didapatkan informasi : temperatur tubuh sisi kanan sama dengan sisi tubuh kiri, tidak ada nyeri tekan pada ekstrimitas tubuh sisi kanan,tidak ada spasme otot pada ekstrimitas sisi tubuh kanan dan tidak ada gangguan sensabilitas. d) Auskultasi dan Perkusi Untuk pemeriksaan ini tidak dilakukan karena hal-hal yang diperbolehkan untuk kasus stroke sendiri cenderung tidak berpengaruh, kecuali untuk pasien dengan komplikasi penyakit tertentu misalnya adanya gangguan fungsi paru-paru. Untuk hasil pemeriksaan Auskultasi didapatkan bunyi paru sonor (normal). Page 71 55 e) Pemeriksaan Gerak Fungsi Dasar a. Pemeriksaan Gerak Pasif Gerak pasif adalah pemeriksaan gerak yang dilakukan oleh terapis pada penderita, sementara penderita dalam keadaan pasif, jadi yang menggerakan adalah terapis, pasien hanya diam saja. Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah : Pada kasus ini gerak pasif yang dilakukan terapis pada sendi anggota gerak atas dan anggota gerak bawah pasien sebelah kanan, dapat dilakukan dengan LGS penuh tanpa adanya rasa nyeri. b. Pemeriksaan Gerak Aktif Gerak aktif adalah gerakan yang dilakukan oleh pasien sendiri dan diberi aba-aba oleh terapis. Tujuan pemeriksaan ini untuk mengetahui kelainan yang terjadi pada otot persendian dan gangguan kapasitas fisik. Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah : Pada kasus ini gerak aktif yang dilakukan terapis pada sendi anggota gerak atas dan anggota gerak bawah pasien, dapat dilakukan dengan LGS belum bisa penuh tanpa adanya rasa nyeri dan koordinasi kurang baik. c. Pemeriksaan Gerak Aktif Melawan Tahanan Gerak aktif melawan tahanan adalah suatu gerakan yang dilakukan pasien sendiri secara aktif sementara terapis memberikan tahanan yang berlawanan arah dari gerakan yang dilakukan oleh pasien. Tujuan dilakukan pemeriksaan ini adalah provokasi ada tidaknya nyeri dan kekuatan otot. Hasil pemeriksaan ini adalah : pasien belum mampu melawan tahanan yang diberikan terapis. Page 72 56 f) Pemeriksaan Kognitif, Intrapersonal dan Interpersonal Pemeriksaan ini ditekankan pada hal-hal yang mempunyai keterkaitan dengan program layanan fisioterapi. 1. Kognitif Batasan fungsi kognitif meliputi memori, konsentrasi, orientasi ruang dan waktu, atensi. Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan kognitif bahwa pasien belum bisa berkonsentrasi dengan baik, maupun belum bisa berkomunikasi dengan baik maupun mengikuti instruksi yang terapis berikan saat latihan dilaksanakan. 2. Intrapersonal Intrapersonal dapat dilihat dari kondisi pasien dalam menerima keadaanya dan semangat serta keiinginan pasien dalam melakukan program terapi. Dari pemeriksaan ini didapatkan hasil : pasien mempunyai motovasi yang tinggi untuk sembuh dan kembali beraktifitas seperti sebelum terjadi serangan stroke. 3. Interpersonal Interpersonal adalah untuk mengetahui hubungan interaksi dan komunikasi antara pasien denagn terapis atau tim medis lainnya. Dari pemeriksaan ini diperoleh hasil : pasien sangat kooperatif dan komunikatif dengan terapis serta mampu melakukan perintah dengan baik walaupun harus berfikir lama untuk menjalankan perintah itu. Page 73 57 3) Pemeriksaan Fungsional dan Lingkungan Aktifitas Pemeriksaan fungsional dan lingkungan aktifitas adalah suatu proses pemeriksaan untuk mengetahui kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas spesifik dan hubungannya dengan rutinitas kehidupan sehari-hari. Meliputi : (a) Fungsional dasar, didapatkan hasil : pasien belum mampu tidur miring secara mandiri, pasien belum boleh untuk dilakukan latihan duduk dari posisi tidur dan saat pasien diminta untuk menggerakan AG Dextra pasien menggerakanya dengan susah payah dan tampak masih sangat berat untuk digerakan; (b) Fungsional aktifitas, didapatkan hasil : pasien belum mampu tidur miring kanan dan kiri secara mandiri dan pasien tidak mampu bangun dari tidur ke duduk secara mandiri; (c) Lingkungan aktifitas, diperoleh hasil : pasien belum mampu untuk transfer ambulasi dari tidur terlentang ke miring lalu duduk ongkang-ongkang kemudian berdiri secara mandiri dan pasien belum bisa melakukan tugasnya sebagai ibu rumah tangga. 4) Pemeriksaan Spesifik FT.C Saraf Pusat a. Pemeriksaan Tonus Otot Dengan Skala Asworth 1. AGA kanan : nilai 1 ( Ada peningkatan tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan minimal (catch and release) pada akhir ROM pada waktu sendi digerakan fleksi atau ekstensi ). 2. AGB kanan : nilai 1 (Ada peningkatan tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan minimal (catch and release) pada akhir ROM pada waktu sendi digerakan fleksi atau ekstensi ). Page 74 58 b. Pemeriksaan Kekuatan Otot Sendi Otot Penggerak Kanan Kiri Sholder Fleksor 3- 4 Ekstensor 3- 4 Abduktor 3- 4 Adduktor 3- 4 Elbow Fleksor 3- 4 Ekstensor 3- 4 Wrist Fleksor 3- 4 Ekstensor 3- 4 Hip Fleksor 3- 4 Ekstensor 3- 4 Abduktor 3- 4 Adduktor 3- 4 Knee Fleksor 3- 4 Ekstensor 3- 4 Ankle Fleksor 3- 4 Ekstensor 3- 4 c. Pemeriksaan Modified Motor Assesment Scale (MMAS) No Item yang diukur Kemampuan Nilai 1 Terlentang ke tidur miring pada sisi sehat Miring sendiri tanpa bantuan (pasien miring sendiri dengan lengan sehatnya, posisi awal harus terlentang tanpa kaki semi fleksi) 1 2 Terlentang ke duduk disamping bed Tidak dapat miring karaena pasien tidak boleh bangun ke duduk 0 3 Keseimbangan duduk Belum dilakukan keseimbangan duduk 0 4 Duduk ke berdiri Pasien belum bis berdiri 0 Page 75 59 d. Tes reflek Reflek Kanan Kiri Reflek Fisiologis Patella ++ ++ Achilles - ++ Biceps ++ ++ Reflek Patologis Babinsky + - Chaddock + - Keterangan : Tes Reflek Fisiologis : Tes Reflek Patologis : (+) : menurun (+) : Ada (++) : normal (-) : Tidak Ada (+++) : meningkat (-) : tidak ada e. Pemeriksaan pola sinergis Pemeriksaan pola sinergis dengan cara inspeksi dan hasil yang didapat adalah belum tampak adanya pola sinergis. f. Pemeriksaan Koordinasi Skala Kanan Jenis Tes Skala Kiri 2 Jari ke hidung 4 2 Jari pasien ke jari terapis 4 2 Jari ke jari tangan yang lain 4 2 Menyentuh hidung dan jari tangan bergantian 3 2 Gerak aposisi jari tangan 3 3 Menggenggam 4 3 Pronasi-Supinasi 4 2 Rebound tes 3 3 Tepuk tangan 4 1 Tepuk kaki 2 2 Menunjuk 3 2 Tumit ke lutut 3 2 Tumit ke jari kaki 3 1 Jari kaki menunjuk jari tangan terapis 2 2 Tumit menyentuh bawah lutut 3 Page 76 60 1 Menggambar lingkaran dengan tangan 2 1 Menggambar lingkaran dengan kaki 1 1 Mempertahankan posisi anggota gerak atas 1 1 Mempertahankan posisi anggota gerak bawah 1 g. Pemeriksaan cairan mukus Pemeriksaan cairan mukus dengan cara Auskultasi dan hasil yang didapat adalah tidak ada penumpukan cairan mukus akibat tirah baring lama. b. Diagnosa Fisioterapi Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh fisioterapi diperoleh keterangan mengenai problematik : a. Impairment 1) Ada spastisitas pada lengan dan tungkai kanan 2) Terjadi gangguan koordinasi dan keseimbangan b. Functional Limitations Penurunan kemampuan motorik fungsional seperti terlentang ke tidur miring pada sisi sehat, terlentang duduk disamping bed, keseimbangan duduk, duduk ke berdiri , berjalan, fungsi anggota gerak atas dan pergerakan tangan yang lebih terampil. Page 77 61 c. Disability Pasien masih sulit berkomunikasi dengan terapis dan keluarga karena pasien mengalami gangguan koordinasi dan pasien masih belum bisa beraktifitas sebagai ibu rumah tangga. c. Program atau Rencana Fisioterapi 1. Tujuan Fisioterapi Merupakan komponen penting dalam menentukan rencana terapi karena tujuan terapi merupakan sasaran utama yang ingin dicapai dalam penerapan intervensi fisioterapi. Tujuan fisioterapi terdiri dari 2 macam yaitu tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang. a. Jangka Pendek 1) Meningkatkan kemampuan koordinasi dan keseimbangan 2) Meningatkan kekuatan otot 3) Mengontrol pola sinergis dan mengontrol spastisitas bila sudah timbul spastisitas 4) Meningkatkan kemampuan motorik fungsional seperti terlentang ke duduk disamping bed, duduk ke berdiri, berjalan dan pergerakan tangan yang lesi. b. Jangka Panjang 1) Mencegah terjadinya deformitas 2) Meningkatkan kemampuan aktivitas fungsional Page 78 62 2. Teknologi Fisioterapi Teknologi yang dipilih oleh terapis adalah terapi latihan. Terapi latihan yang akan diberikan nanti bertujuan untuk mencegah komplikasi, memelihara mobilitas persendian dan menormalkan tonus postural, menanamkan pola gerak yang benar dan melatih kemampuan transver dan ambulasi. d. Pelaksanaan Fisioterapi Terapi dilaksanakan dengan melihat kondisi pasien terlebih dahulu melalui anamnesis dan berbagai macam pemeriksaan yang tealah ada. Berdasarkan promblematik fisioterapi maka tujuan jangka pendek adalah latihan memperbaiki postur dengan cara menghambat, mengontrol tonus otot (spastisitas) secara postural serta meningkatkan keseimbangan dan koordinasi. Dan tujuan jangka panjang adalah untuk meningkatkan kemampuan fungsional agar dalam aktifitas kesehariannya mampu melakukan aktifitas tanpa ketergantungan penuh kepada orang lain atau secara mandiri. Pemberian latihan pasien stroke akibat trombosit dan emboli, jika tidak ada komplikasi lain dapat dimulai setelah 2-3 hari setelah serangan dan bilaman terjadi perdarahan subarachnoid dimulai setelah 2 minggu. Pada trombosis atau emboli yang ada infark miokard tanpa komplikasi yang lain dimulai setelah minggu ke 3 dan apabila tidak terdapat aritmia mulai hari ke 10 (Sodik, 2002). Dilakukan secara rutin dengan waktu latihan antara 45 menit yang terbagi dalam tiga sesi. Dan tiap sesi diberikan istirahat 5 menit. Namun apabila pasien terlihat lelah, ada perubahan wajah dan ada peningkatan menonjol tiap latihan pada vital sign, maka dengan segera harus dihentikan. Page 79 63 Pelaksanaan terapi dengan terapi latihan antara lain : a. Brithing Exercise Breathing exercise adalah salah satu bentuk latihan pernafasan yang ditujukan untuk mencegah penurunan fungsional system respirasi. Deep breathing exercise bertujuan untuk meningkatkan volume paru, meningkatkan dan redistribusi ventilasi, mempertahankan alveolus agar tetap mengembang, meningkatkan oksigenasi, membantu membersihkan sekresi mukosa, mobilisasi sangkar thorak, dan meningkatkan kekuatan dan daya tahan serta efisiensi dari otot-otot pernafasan (Levenson,1992). Pelaksanaannya yaitu posisi pasien half lying dengan kepala berada diatas bantal. Terapis berada disamping pasien dan memberi aba-aba kepada pasien. Pasien diminta untuk menarik nafas sedalam mungkin melalui hidung dimulai dari akhir ekspirasi kemudian mengeluarkannya secara rileks melalui mulut. Setiap latihan dapat dilakukan 8 hitungan, 2x pengulangan Gambar 4.1 Breathing exercise (Kisner,1996) Page 80 b. Tu pola sinerg 1) Po bahu, abd pergelanga protraksi, fleksi. Kep Po terjadinya dan lenga (protraksi) panggul ja Pengaturan ujuannya ya gis. Pengatura osisi tidur t duksi dan e an tangan e semifleksi pala pada p sisi terseb a retraksi sen an diletakka ). Bantal j atuh kebelak P n posisi tidu aitu untuk an posisi tidu telentang p eksternal rot ekstensi, jar dan intern osisi netral but diatas ndi bahu da an diatas b uga diletak kang dan tu Posisi Tidur 64 ur mengontrol ur terlentan pada pasien tasi bahu, ri jari abduk nal rotasi se atau lateral kurang m an sendi pan bantal sehin kkan di ba ungkai mem Gambar r Terlentang l timbulnya ng n stroke ak ekstensi sik ksi dan ekst endi pangg l fleksi kesis menguntung nggul, oleh ngga bahu awah sendi mutar keluar 4.2 g (Johnstone a spastisitas kut adalah p ku, lengan tensi. Untuk gul, pada lu si yang seha kan karen karena itu sedikit ter panggul u (Soehardi, e, 1987) s dan menc protraksi g bawah sup k posisi tun utut sedikit at. na memuda maka pada rsorong ked untuk menc 1992). cegah gelang pinasi, ngkai semi ahkan bahu depan cegah Page 81 2) Po penuh, ba sampai pa fleksi den tungkai tep 3) Po terdorong di depan t fleksi pada Pengatura osisi tidur m hu yang lum ada lengan b ngan kaki y patnya dian Posi Pengatura osisi miring agak kedep tugkai yang a lututnya ( an posisi tidu miring pad mpuh harus bawah dan ang lumpuh ntara kedua isi tidur mir an posisi tidu dimana ba pan, tungkai g lumpuh, t Soehardi, 1 65 ur miring ke da penderita s dalam kea lengannya h berada di paha diganj Gambar ring kesisi s ur miring ke ahu yang lu i yang sehat tungkai yan 992). e sisi yang s a stroke ad adaan protr harus lurus idepan kaki jal dengan b 4.3 ehat (Johns e sisi yang l umpuh tidak t semi fleks ng lumpuh sehat dalah pasie aksi dengan s. Pada tung i yang seha bantal (Soeh stone 1987) lumpuh k boleh tert si pada hip d ekstensi pa en harus m n diganjal b gkai sedikit at diantara k hardi, 1992) tindih dan dan lutut ter ada hip dan miring bantal semi kedua ). harus rletak semi Page 82 c. 1) Po sedangkan sakit. Pen pengulang La terapis me diatas per dari sisi j pasien de secara ber fleksi, eks Posisi tid Mobil Latiha osisi pasien n posisi ter ngulangan gan. Berikut atihan gerak emegang ta rgelangan p jari kelingk engan mem rsamaan, k stensi pergel dur miring k isasi dini de an pada ang selama dib rapis berada gerakan pa t ini adalah k pasif pada angan pasie pasien dan t king yang l mbuka dan kemudian m langan tang 66 Gambar kesisi yang engan latiha ggota gerak berikan latih a disampin ada saat la beberapa ge a pergelanga en yang lum tangan yang lumpuh kem menutup (m menggerakk gan, radial d 4.4 lumpuh (Jo an gerak pas atas han gerak p g bed pasi atihan adal erakan yang an tangan da mpuh, satu g satunya m mudian tera mengengga an pergelan deviasi dan u ohnstone 19 sif dan aktif pasif adalah en dekat d lah 8 kali g diberikan an jari. Pela u tangan ter mengenggam apis mengg am dan me ngan tangan ulnar devias 987) f h tidur telen dengan sisi hitungan2 selama tera aksanaanya rapis meme m tangan p gerakkan jar embuka) jar n pasien k si. ntang, yang 2 kali api. yaitu egang pasien ri-jari ri-jari kearah Page 83 Latih Dil memegang satunya m bawah pas pronasi. La terapis m satunya m gerak flek han gerak pa lajutkan de g pada per memegang p sien kearah L atihan pasif memegang p memegang p ksi, ekstens asif pada pe engan latih rgelangan pada siku pa h fleksi dan Latihan gerak f pada bah pada perge pada siku se si lengan a 67 Gambar ergelangan t han gerak p tangan pas asien, denga ekstensi ke Gam k pasif pada hu, posisi p elangan tan ebagai stab atas dengan 4.5 tangan dan j pasif pada sien yang an gentle te emudian ge mbar 4.6 a sendi siku pasien masi ngan pasien ilisasi, gera n siku tetap jari-jari (Ki siku, satu lumpuh se erapis meng erakkan kea u (Kisner, 19 ih tidur ter n sedangka akan yang d p lurus (Gb isner, 1996) u tangan te edangkan ta ggerakkan le arah supinas 996) rlentang, ta an tangan dilakukan a b. 4.7 a), ) erapis angan engan si dan angan yang adalah gerak Page 84 68 abduksi dan adduksi (Gb. 4.7 b) setelah itu siku pasien difleksikan dan terapis menggerakkan kearah sirkumduksi. a b Gambar 4.7 Latihan gerak pasif pada sendi bahu (Kisner, 1996) 2) Latihan pada anggota gerak bawah. Posisi pasien tetap tidur terlentang dan terapis berada disamping pasien dekat dengan sisi yang lumpuh. Latihan dimulai dari kaki, terapis memegang jari jari pasien kemudian secara bersamaan digerakkan kearah fleksi dan ekstensi jari jari kaki (Gb. 4.8 a), dilanjutkan dengan gerakan inversi dan eversi (Gb.4.8 b) serta gerak plantar fleksi dan dorsal fleksi pergelangan kaki (Gb. 4.8 c). a b Page 85 69 c Gambar 4.8 Latihan gerak pasif pada pergelangan kaki (Kisner, 1996) Latihan gerak pasif pada sendi lutut dan sendi panggul dilakukan secara bersamaan, satu tangan terapis memegang tumit pasien yang lumpuh sedangkan tangan yang satunya memegang dibawah lutut, kemudian terapis menggerakkan tungkai kearah fleksi dan ekstensi panggul disertai dengan fleksi dan ekstensi pada sendi lutut (Gb. 4.9) kemudian menggerakkan abduksi dan adduksi sendi panggul (Gb. 4.10), kemudian digerakkan kearah sirkumduksi (Gb. 4.11) Gambar 4.9 Latihan gerak fleksi dan ekstensi pasif pada panggul dan lutut (Kisner, 1996) Page 86 70 Gambar 4.10 Latihan gerak abduksi dan adduksi pada sendi panggul (Kisner, 1996) Gambar 4.11 Latihan gerak sirkumduksi pada sendi panggul (Kisner, 1996) d. Peningkatan kemampuan fungsional dengan latihan fungsional 1) Latihan Bridging Latihan aktif bridging dilakukan dengan posisi pasien terlentang dengan lutut ditekuk posisi terapis menyesuaikan posisi pasien pelaksanaannya posisi permulaan tidur, kedua lutut ditekuk kedua lengan lurus di samping tubuh, angkat Page 87 panggul k penekanan 2) Po samping s satu berad dan kanan . keatas, tera n pada lutut Latihan Ge sisi pasien sisi lesi pasi da di bahu p n (lihat gamb L apis dapat t. Latihan in Latih erak Rotasi t tidur terlen ien. Satu tan pasien, lalu bar 4.13). D atihan Gera 71 membantu ni dilakukan Gamb han Bridging trunk ntang dan ke ngan terapis terapis men Dilakukan 8 Gambar 4 ak Rotasi Tr u menarik n dengan pen bar 4.12 g (Johnston edua lutut d s berada dilu nggerakkan 8 hitungan , 4.13 runk (Kisne lutut kemu ngulangan e, 1987) ditekuk seda utut pasien lutut pasien 2X pengul er, 1996) udian dilak 1 x 8 hitung angkan terap dan tangan n kesampin angan kukan gan. pis di yang ng kiri Page 88 72 3) Latihan aktivitas miring kesisi sehat dan kesisi yang sakit dari posisi terlentang Posisi pasien tidur terlentang, terapis berdiri disisi sehat. Pasien diminta miring kesisi sehat dengan cara mengangkat tangan yang lumpuh keatas kemudian dirotasikan kesisi sehat dibantu dengan tangan yang sehat, lutut pasien ditekuk kemudian digulingkan kesisi sehat, kemudian diminta memutar badannya kesisi sehat. Pada latihan aktivitas miring kesisi sehat pada dasarnya sama dengan miring kesisi sakit cuma posisi miringnya kearah sakit. Gambar 4.14 Latihan miring sisi sehat dan sakit (johnstone, 1987) 4). Latihan aktivitas bagun ke duduk Latihan aktivitas fungsional bangun ke duduk dilakukan dengan posisi pasien terlentang keduduk, posisi terapis menyesuaikan posisi pasien. Pelaksanaan :pasien dalam posisi terlentang, kedua lutut ditekuk dan diganjal bantal, kedua lengan lurus ke atas dengan jari – jari tangan dijalin satu sama. Kemudian setelah itu pasien diminta berguling kesisi yang lumpuh dimana dimulai dengan ayunan lengan rotasi gelang bahu, badan baru diikuti gerak panggul dan tungkai. Rotasi bahu dan panggul merupakan refleks yang penting untuk mencegah pola spastic Page 89 73 ekstensi. Setelah pasien berguling di sisi yang lumpuh diminta bergerak ke bed sebagai tumpuan berat badan. Kaki saling disilangkan dan diturunkan kelantai. Saat bangun ke duduk tersebut sambil dibantu terapis. Dengan pegangan pada lengan pasien yang sehat dan kaki yang sakit. Bantuan terapis tersebut berupa gerakan menarik lengan pasien. Sesudah sampai keposisi duduk, posisi tungkai harus selalu menapak penuh. Sesudah sampai ke posisi duduk tersebut perlu diperhatikan ekspresi wajah pasien, apakah menjadi pucat, keluar keringat dingin, keluhan rasa mual atau muntah maupaun rasa pusing. Dicek pula terjadi peningkatan denyut nadi melebihi 100 kali per menit atau turun melebihi 60 kali per menit dan pernapasan menjadi cepat atau lambat, sebaiknya pasien dibaringkan kembali dan diselimuti (Lihat gambar 4.15) Gambar 4.15 bangun keduduk (johnstone, 1987) Page 90 74 4) Latihan aktivitas fungsional untuk keseimbangan duduk Latiahan aktivitas fungsional untuk keseimbangan duduk dilakukan dengan posisi pasien duduk, posisi terapis menyesuaikan posisi pasien. Setelah pasien sampai ke posisi duduk dengan posisi kedua kaki menapak lantai dan kedua lengan diletakkan di sisi tubuh kemudian dilatih keseimbangan dengan pegangan terapis pada kedua bahu pasien. Pada saat itu pula dilanjutkan latihan keseimbangan dengan pegangan terapi pada bawah leher, sedangkan posisi kedua tangan pasien diletakkan diatas pangkuannya. Kemudian pasien digoyangkan ke kanan kiri dan depan belakang untuk beberapa detik. Apabila pasien belum bisa mempertahankan keseimbangannya selama 30 detik maka latihan tersebut perlu ditingkatkan lagi ( Lihat gambar 4.16). Gambar 4.16 Latihan keseimbangan duduk (Johnstone, 1987) Page 91 5) La dilantai, t pinggang Terapis m terapis. K ...angkat p Monito dan sesuda e. 1. Qu 2. Qu 3. Qu 4. Qu Latihan akt atihan dimul terapis berd terapis sed memberikan Kemudian te pantat...yakk Gambar oring tekan ah pemberia PROGNOS uo Ad Vitam uo Ad Sanam uo Ad Fung uo Ad Cosm tifitas duduk lai dari pos diri mengh dangkan ked n fiksasi di erapis memb k…berdiri ! r 4.17 Latiha nan darah de an terapi ata SIS m : B m : B gsionam : D meticam : D 75 k keberdiri sisi duduk, k hadap pasie dua tangan ilutut pasie berikan aba !!!” an duduk ke engan pengu au latihan. Baik Baik Dubia ad ma Dubia ad ma kedua kaki en. Kedua terapis me en dengan a - aba : “ eberdiri (Joh ukuran teka alam alam pasien men tangan pa emegang pa menggunak Condongan hnstone, 19 anan darah napak semp asien meme ada crista i kan kedua n badan ked 978) sebelum, se purma egang iliaca. lutut depan elama Page 92 76 f. PELAKSANAAN FISIOTERAPI Terapi hari 1 tgl 20 Januari 2009 1. Pengukuran tekanan darah didapatkan hasil 140/100 mmHg 2. Breathing exercise 3. Mobilitas dini dengan latihan pasif 4. Latihan bridging 5. Latihan gerak rotasi trunk 6. Positioning 7. Pengukuran tekanan darah setelah dilakukan terapi 160/100 mmHg Terapi hari ke 2 tgl 21 Januari 2009 1. Pengukuran tekanan darah hasilnya 140/100 mmHg 2. Pelaksanaan terapi ke 2 sama pada terapi 1 hanya saja untuk latihan geraknya dari pasif kemudian dilanjutkan aktif 3. Pengukuran tekanan darah setelah dilakukan terapi 160/100 mmHg Terapi hari ke 3tgl 22 Januari 2009 1. Pengukuran tekanan darah hasilnya 140/90 mmHg 2. Pelaksanaan terapi ke 3 sama dengan terapi ke 2 3. Pengukuran tekanan darah setelah dilakukan terapi 160/90 mmHg Page 93 77 Terapi hari ke 4 tgl 23 Januari 2009 1. Pengukuran tekanan darah hasilnya 130/90 mmHg 2. Pelaksanaan terapi ke 4 sama dengan terapi ke 3 3. Pengukuran tekanan darah setelah dilakukan terapi 160/90 mmHg Terapi hari ke 5 tgl 24 Januari 2009 1. Pengukuran tekanan darah hasilnya 130/90 mmHg 2. Sama dengan terapi ke 4 hanya saja ditambah dengan latihan aktivitas fungsional dasar yaitu dari posisi miring pada sisi yang lumpuh. Pelaksanaanya : dar posisi miring ke sisi yang sakit kemudian pasien diberikan instruksi untuk mendorong tungkai yang lumpuh dengan tungkai yang sehat ke tepi bed, dan dalam waktu bersamaan lengan yang sehat pasien diusahakan memberikan penekanan ke bed untuk membantu mempermudah mengangkat tubuhnya. Terapis membantu dengan memberikan fiksasi pada bahu dan panggul pasien, dengan hitungan satu, dua, tiga secara bersamaan pasien dan terapis berusaha mengarahkan pasien pada posisi duduk. Setelah duduk kemudian lengan pasien digunakan untuk menyangga tubuhnya sendiri, namun terapis tetap mengamati pasien jangan sampai jatuh, saat itu juga dapat diberikan aproksimasi pada bahu pasien. Page 94 78 3. Latihan keseimbangan duduk Pelaksanaanya : Posisi pasien duduk dengan kedua kaki menyentuh dilantai dan kedua tangan lurus menyangga disamping, sedangkan teapis berada dibelakang pasien. Terapis mendorong pasien kearah depan, belakang, kanan-kiri dengan dorongan ringan, kemudian pasien diminta mempertahankan posisinya agar tidak jatuh. 4. Pasien mampu duduk selama 15 menit 5. Pengukuran tekanan darah setelah dilakukan terapi hasilnya 170/90 mmHg 6. Positioning Terapi hari ke 6 tgl 26 Januari 2009 1. Pengukuran tekanan darah hasilnya 130/90 mmHg 2. Pelaksanaan terapi sama dengan terapi 5 hanya saja ditambah latihan aktivitas duduk ke berdiri 3. Latihan duduk ongkang-ongkang /latihan keseimbangan duduk selama 15 menit 4. Latihan aktivitas duduk ke berdiri 5. Pengukuran tekanan darah setelah dilakukan terapi hasilnya 140/100 mmHg 6. Positioning Page 95 79 g. Edukasi Untuk menunjang keberhasilan program terapi yang telah diberikan maka perlu diberikan penjelasan dan saran kepada pasien dan keluarganya agar mengerti dan memahami permasalahan yang dihadapi pasien. Edukasi yang dapat diberikan diantaranya : (1) pasien diminta untuk melakukan latihan sendiri bersama keluarga dengan cara melakukan gerakan pada anggota badan yang lumpuh dengan bantuan anggota badan yang sehat; (2) pasien diminta untuk tetap melibatkan anggota gerak yang lumpuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari; (3) menaruh barang-barang atau peralatan pada sebelah sisi yang lesi; (4) pasien diminta untuk tidak terlalu banyak berfikir yang dapat memacu kenaikan tekanan darah; (5) disarankan pada keluarga untuk sesering mugkin utuk melatih atau mengajak pasien berjalan dengan menggunakan tripot; (6) menyarankan kepada keluarga untuk terus memberikan semangat dan motivasi dan mengawasi setiap gerakan yang dilakukan pasien sewaktu dirumah. h. Evaluasi Hasil Terapi Evaluasi dilakukan untuk mengetahui atau membandingkan seberapa jauh tingkat keberhasilan dari terapi yang diberikan. Evaluasi pada pasien stroke stadium recovery meliputi evaluasi sesaat dan evaluasi periodik. Pada evaluasi sesaat, terapis memeriksa dan mengevaluasi vital sign, yang dilakukan pada saat sebelum diberikan terapi, dan setelah terapi, terapis juga tetap memantau vital sign selama terapi dilakukan untuk memutuskan melanjutkan atau menghentikan terapi yang diberikan. Pada evaluasi bertahap, terapis melakukan evaluasi pada hari Page 96 80 pertama melakukan pemeriksaan (T0) sampai pada akhir melakukan terapi yaitu pada hari ke enam (T6). Pada evaluasi periodik terapis melakukan beberapa pemeriksaan sebagai evaluasi terhadap program yang telah diberikan. Evaluasi bertahap meliputi tonus otot dengan skala Asworth, evaluasi kemampuan fungsional dengan MMAS, evaluasi kekuatan otot dengan MMT,evaluasi pola sinergis dengan inspeksi dan evaluasi cairan mukus dengan auskultasi. g. HASIL EVALUASI TERAKHIR Seorang pasien perempuan bernama Ny. Suyatmi umur 57 tahun dengan hemiparese stadium recovery. Setelah mendapat penanganan fisioterapi selama 6 kali, diperoleh hasil : peningkatan kekuatan otot dan tonus otot, terjadi peningkatan kemampuan fungsional namun pasien masih belum mampu untuk duduk maupun berdiri secara mandiri. Page 97 81 BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN Pasien perempuan yang bernama Ny. Suyatmi, usia 57 tahun dengan diagnosis medis, hemiparese dextra et causa Stroke Hemoragik mengakibatkan masalah utama yaitu potensial terjadi komplikasi tirah baring lama pada sistem pernafasan, potensial terjadi pola sinergis, hipotonus pada anggota gerak kanan, dan penurunan kemampuan fungsional. Setelah dilakukan intervensi fisioterapi sebanyak 6 kali dengan menggunakan modalitas terapi latihan, didapatkan perkembangan yang positif. Perkembangan tersebut dapat dilihat dari evaluasi petama sampai ke enam yang diperoleh hasil sebagai berikut: 1. Tonus otot Hasil evaluasi tonus otot dengan skala asworth dapat dilihat pada tabel 5.1 EVALUASI TONUS OTOT DENGAN SKALA ASWORTH Obyek yang di evaluasi Hasil terapi T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Tonus otot 1 1 1 1 1 2 2 Dari data diatas didapatkan hasil berupa terjadi peningkatan tonus . Penurunan spastisitas dilakukan dengan metode gerak pasif, latihan gerak pasif Page 98 82 untuk menurunkan tonus yang hanya berlangsung sementara dan juga diharapkan dapat mempengaruhi control tonus di saraf pusat. Dengan melaksanakan ini maka otot-otot yang lumpuh dicegah menjadi kecil dan persendian dicegah jangan sampai kontraktur. Dalam mengerjakan fisioterapi ini, jangan terburu-buru, terlalu keras atau terlalu memaksa. Gerakan bagian lengan dan tungkai tanpa menyakiti pasien. Gerakan pasif membantu mengurangi spastisitas untuk meninhibisi stretch reflek yang terjadi, dimana gerakan yang diberikan harus rhitmis dan pelan (wale, 1961). Selain dengan menggunakan metode gerak pasif, menurunkan spastisitas dengan posisioning dalam inhibisi pola abnormal sehingga posisi pasien harus berada dalam lingkup pola. Pada pemberian posisioning ini terapis dibantu oleh pihak keluarga dalam hal perubahan posisi setiap 2 jam sekali yang sebelumnya terapis memberikan contoh terlebih dahulu. Dengan cara perubahan posisi berlawanan denagn pola spastisitas dalam rangka untuk mencegah pola sinergis (Mulyatsih, 2001). 2. Penumpukan cairan mukus Hasil evaluasi penumpukan cairan mukus dengan cara auskultasi. Dari pemeriksaan tersebut menunjukkan bahwa tidak ada penumpukan cairan mukus, Ini karena pengaruh latihan breathing exercise berupa deep breathing exercise. Deep breathing exercise yang menekankan pada inspirasi maksimal yang panjang yang dimulai dari akhir ekspirasi bertujuan untuk meningkatkan volume paru, meningkatkan redistribusi ventilasi, mempertahankan alveolus agar tetap Page 99 83 mengembang, meningkatkan oksigen, membantu meningkatkan sekresi mukosa, mobilitas sangkar thorak dan meningkakan kekuatan dan daya tahan serta efisiensi dari otot-otot pernafasan (Levenson, 1992). 3. Pola sinergis Hasil evaluasi pola sinergis dengan inspeksi dapat dilihat pada tabel TABEL 5.2 EVALUASI POLA SINERGIS DENGAN INSPEKSI Data T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Pola sinergis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Dari data diatas didapatkan hasil berupa tidak timbul pola sinergis. Tidak timbulnya pola sinergis karena adanya pemberian positioning pada posisi terlentang, miring kesisi sehat dan miring kesisi lumpuh. Waktu terjadi stroke (onset) apabila terjadi paralisis total, arefleksia pada anggota gerak, maka anggota gerak yang terkena akan flaksid selama 48 jam, dari sini akan berkembang kearah spastisitas dan akhirnya ke tonus normal, sedangkan kekuatan otot akan kembali melalui pola sinergis menuju gerakan itu sendiri (garrison, 2001). Maka pengaruh positioning yang dilakukan pada posisi tidur terlentang, miring ke sisi sehat dan miring ke sisi lumpuh dapat mencegah pola sinergis (Soeparman, 2004). Page 100 84 4. kemampuan fungsional Hasil evaluasi kemampuan fungsional dengan Modified Motor Assesment Scale dapat dilihat pada tabel TABEL 5.3 EVALUASI KEMAMPUAN FUNGSIONAL Kemampuan Fungsional T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Terlentang ke tidur miring pada sisi lesi 1 1 1 2 2 3 3 Terlentang ke duduk di samping bed 0 0 0 0 1 2 3 Keseimbangan duduk 0 0 0 0 0 1 2 Dusuk ke berdiri 0 0 0 0 0 0 1 Proses perbaikan pada pederita stroke, pada fase awal perbaikan fungsional neurology berupa perbaikan lesi primer oleh penyerapan kembali oedem diotak dan membaiknya system vaskularisasi. Dalam beberapa waktu kemudian berlanjut ke perbaikan fungsi aksonal atau aktivasi sinaps yang tidak efektif. Pada penderita stroke, perbaikan fungsi neuron berlangsung kurang lebih dalam waktu satu tahun. Prediksi perbaikan ini sangat tergantung dari luasanya defisit neurology awal, perkembangan lesi, ukuran dan topis kelainan di otak, serta keadaan sebelumnya. Keadaan ini juga dipengaruhi oleh usia nutrisi dan tindakan terapi ( fisioterapi ) yang juga merupakan factor yang menentukan dalam proses perbaikan. Kemampuan otak untuk memodifikasi dan mereorganisasi Page 101 85 fungsi dari fungsi yang mengalami cedera/ kerusakan disebut “neural plasticity” (Rujito, 2007). Bahwasanya kemampuan fungsional mengalami peningkatan karena diotak adanya perbaikan lesi primer oleh membaiknya system vaskularisasi. Dalam waktu kemudian berlanjut ke perbaikan fungsi aksional/aktifasi sinap yang tidak efektif melalui Neural Plasticity yaitu kemampuan otak untuk memodifikasi dan mengorganisasi fungsi yang mengalami kerusakan melalui sprouting yaitu bagian yang tidak mengalami kerusakan akan menuju pada bagian yang mengalami lesi, unsmaking yaitu dalam keadaan normal tidak semua sinap aktif, karena adanya lesi pada jalur utama maka bagian yang tidak aktif akan menggantikan posisi yang mengalami lesi. Tergantung pada aktifitas yang dilakukan secara berulang-ulang akan menjadi gerak yang terkontrol/terkendali sehibgga dengan mengenalkan dan mengajarkan kembai latihan aktif pada pola gerak fungsional sendiri mungkin mempercepat pasien melakukan gerak dan fungsi yang mempengaruhi terhadap derajat penyembuhan maupun dalam kecepatan penyembuhan (Suyono, 2002). 5. Kekuatan Otot Hasil evaluasi kekuatan otot dengan Manual Muscle Testing dapat dilihat pada table 5.4. Page 102 86 Table 5.4 Evaluasi Kekuatan Otot dengan MMT Sendi Otot penggerak T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Sholder Fleksor 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Ekstensor 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Abduktor 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Adduktor 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Elbow Fleksor 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Ekstensor 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Wrist Fleksor 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Ekstensor 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Hip Fleksor 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Ekstensor 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Abduksi 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Adduksi 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Knee Fleksor 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Ekstensor 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Ankle Fleksor 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Ekstensor 3- 3- 3 3 4- 4- 4- Dari tabel evaluasi yang dapat dilihat adanya peningkatan kekuatan otot dari sebelum diberikan terapi dan setelah dilakukan terapi sebanyak 6 kali. Peningkatan kekuatan otot dilakukan dengan latihan gerak aktif, yaitu gerakan aktif yang dilakukan sendiri oleh pasien pada semua sendi dan gerakanya. Dengan terapi latihan secara aktif dapat meningkatkan kekuatan otot karena dapat menstimulasi motor unit sehingga semakin banyak motor unit yang terlibat maka akan terjadi peningkatan kekuatan otot ( Kisner, 1996). Page 103 87 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Pemberian latihan pada pasien stroke stadium recovery ini sangat bermanfaat karena dapat membantu dalam proses penyembuhan sehingga pemberian latihan harus diberikan sedini mungkin agar tujuan dapat tercapai lebih optimal. Penanganan fisioterapi yang diberikan yaitu deep breathing exercise, positioning, serta mobilisasi dini. Pada pasien ini, selain mendapatkan terapi latihan dari fisioterapi juga mendapatkan terapi medika mentosa dari dokter. Sehingga tidak disimpulkan bahwa terapi latihan yang diberikan oleh fisioterapi aja yang mempunyai andil. Selain itu dari diri pasien sendiri juga ikut menentukan keberhasilan terapi latihan ini, dimana motivasi untuk berlatih juga ikut berperan. Penatalaksanaan terapi latihan dengan : a) gerak pasif dan posisioning karena adanya peningkatan tonus/spastisitas, sehingga diharapkan dapat mengurangi spastisitas. Sehingga meningkatkan voluntary movement, selain itu juga dapat mencegah terjadinya kontraktur dan decubitus. Setelah dilakukan terapi sebanyak 6 kali didapatkan penurunan spastisitas dan tidak terjadi kontraktur dan decubitus, b) latihan gerak aktif pada pola gerak fungsional akan memperbaiki gerak dan fungsi, setelah dilakukan terap sebanyak 6 kali didapatkan perubahan Page 104 88 fungsional pasien dapat duduk kemudian berdiri walaupun dengan bantuan terapis, c) edukasi yang diberikan kepada pasien untuk sering menggerakan anggota gerak yang sakit memberikan hasil peningkatan kekuatan otot, d) dengan terapi latihan berupa breathing exercise bermanfaat untuk menjaga mobilitas sangkar thorak, sehingga kapasitas paru juga tetap terjaga selain itu juga breathing exercise berguna untuk mencegah penumpukan cairan mukus akibat tirah baring lama. Ada beberapa faktor yang mendukung keberhasilan terapi yang diberikan, antara lain (1) derajat kerusakan area yang terkena, makin besar derajat area yang terkena maka prognosis kesembuhannya juga cukup lama, (2) lokasi atau area yang terkena, akan menyebabkan gangguan neurologis yang berbedassuai fungsinya, (3) usia penderita, makin muda usianya prognosis kesembuhan semakin tinggi karena neuron-neuron masih bekerja dengan baik, (4) pemberian terapi awal dan intensitas latihan rutin akan membanu terbentuknya lintasn penghubung baru dan fungsi yang lebih aktif dari neuron-neuron yang semula pasif akan memacu perbaikan-perbaikan fungsional di otak dengan latihan pencegahan disuded athropy sehingga terjadi keselarasan antara perbaikan di tingkat pusat dan terpeliharanya kondisi otot-otot penggerak (Junaidi, 2003). Page 105 89 B. SARAN Dalam menangani permasalahan yang cukup komplek pada pasien pasca stroke stadium recovery ini, sangat diperlukan kerjasama dari berbagai pihak (tim medis, keluarga pasien serta pasien itu sendiri) agar dapat tercapai hasil yang optimal dalam proses penyembuhannya. Dalam hal ini pasien disarankan untuk tetap semangat melakukan latihan secara rutin seperti yang diajarkan terapis serta menghindari faktor-faktor resiko agar tidak terjadi serangan stroke berulang seperti DM, hipertensi, kolestrol. Kepada keluarga pasien disarankan untuk tetap memberikan dukungan dan motivasi kepada pasien. Peran fisioterapi pada pasien pasca stroke sangat penting untuk mencegah terjadinya penurunan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional sehingga dalam memberikan terapi latihan perlu diberikan secara efektif dan efisien baik intensitas maupun frekuensi pemberian terapi. Untuk itu sebagai fisioterapis disarankan memiliki ilmu dan pengetahuan yang memadai, memberikan pelayanan dengan sebaik mungkin dan meningkatkan kerjasama dengan tenaga medis yang lain, keluarga pasien maupun pasien itu sendiri serta selalu memberikan motivasi kepada pasien. Dengan memperhatikan hal-hal tersebut diatas, maka diharapkan nantinya dapat memberikan hasil yang lebih baik bagi penyembuhan penderita stroke haemoragik. Page 106 DAFTAR PUSTAKA Auryn, V, 2007; Mengenal & Memahami Stroke, Kata Hati, Ar-Ruzz Media, Sleman, Yogyakarta. Chusid, JG 1993; Neuroanatomi Korelatif Dan Neurologi Fungsional, cetakan ke empat, Gajah Mada University Press, Yogyakarta. Duus, Peter .1996; Diagnosis Topik Neurologi: Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala, cetakan pertama, EGC, Jakarta. Feigin, V, 2006; Stroke , Bhuana Ilmu Populer Jakarta. Garrizon, 1995; Dasar-dasar Terapi dan Rehabilitasi Medik, alih bahasa Anton C. Widjaya, Hipokrates, Jakarta. Hamid, 1992; Rehabilitasi Fisik/Medik Penderita Stroke, Unit Rehabilitasi Medik, RSUD Dr. Soetomo/FK Unair, Surabaya. Harsono, 2000; Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University, Yogyakarta. Junaidi, Iskandar, 2006; Stroke A-Z, PT Buana Ilmu Popular, Jakarta. Johnstone, 1987; The Stroke Patient: A Team Approach, Churchill Livingstone, London. Johnstone, 1991; Therapy for Stroke, Churchill Livingstone, London. Kisner, Carolyn, and Lynn, Colby, 1996; Therapeutic Exercise Foundation and Technique, Third edition, F.A Davis Company. Philadelphia. Kuntono, Heru P, 2002; Penatalaksanaan Stimulasi Elektris Pada Penderita Stroke; Surakarta. Levenson, C.R, 1992; Breathing Exercise, in Zadai, C.C; Pulmonary Management in Physical Therapy, Churchill Livingstone, New York. Lumbantobing, 2004; Bencana Peredaran Darah di Otak, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Page 107 Margono, 2007; Stroke, Diakses tanggal 6/11/2007, dari http://klikharry.wordpress.com/category/science/ Muslihuddin, Adji, dkk, 1996 ; Standar Profesi Fisioterapi di Rumah Sakit, Depkes RI, Jakarta. Price & Wilson, 1995; Fisiologi Proses-proses Penyakit, Edisi IV, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Setiawan, 2002; Assesment pada Penderita Stroke; Pelatihan FT IV: Optimalisasi Fungsi Senso-Motorik pada Penderita Stroke; Jakarta Setiawan, 2007; Teori Plastisitas; Workshop Dimensi Baru Penatalaksanaan Fisioterapi pada Kasus Stroke Secara Paripurna, IKM Prodi D iv Fisioterapi, Surakarta. Sidharta, Priguna, 1995; Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum, Cetakan kelima, Jakarta Dian Rakyat. Sidharta, Priguna, 1999 ; Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi, cetakan ketiga, Dian Rakyat, Jakarta. Snell, Richard, 2007; Neuroanatomi Klinik, edisi kedua., EGC, Jakarta. Soehardi, 1992; Fisioterapi pada Stroke dengan Pendekatan M. Johnstone, Jakarta: IKAFI & YASTROKI. Soeparman, 2004; Panduan Senam Stroke, Puspa Swara, Jakarta. Sukadarwanto, 2002; Pelatihan Konsep Maju Fisioterapi Pada Tumbuh Kembang, Sasana Husada Pro Fisio, Jakarta. Suyono, A., 1992; Gangguan Sensori Motor pada Penderita Hemiplegi Pasca Stroke, Workshop Fisioterapi pada Stroke, IKAFI Jakarta. VitaHealth, 2003; Stroke, Edisi kedua, PT Gramedia, Jakarta. YASTROKI, 2007; Stroke Pembunuh no.3 di Indonesia, Diakses tanggal 6/11/2007, dari www.medicastore.com/stroke/ - 33k Local BBW Select a Country bbw club bbw clubcrvygrrl ssbbw ssbbwkamrynmarie bbw bbwyorkshirelasslea ssbbw ssbbwabbw4u2nv bbw dating bbw datingretta41 bbw dating bbw datingfreakywhtgrl bbw party bbw partysexysub34 bbw singles bbw singlesd3ede3 bbw clubs bbw clubswildthingbrandi bbw meetup bbw meetupdeliciousdebb bbw bbwpassionatebbw845 bbw sex bbw sexdubble_bubble fat chicks fat chickssapphireeyes10 plus size dating plus size datingbelaluna bbw club bbw clubncsweetheart ssbbw ssbbwcomecaboutme bbw bbwbigbeautynj ssbbw ssbbwcutechic4u89502 bbw dating bbw datingrranger181 bbw sex bbw sexbeanman2008 bbw singles bbw singlesmike03264 ssbbw ssbbwjmon2610 bbw bbwalcowboy bbw clubs bbw clubsbmwhitley Local BBW Welcome to the web's largest community of BBW's, we have millions of profiles of big beautiful women in over 30 countries to choose from, all for Free. Select a country from below to get a list of BBW's, or click any of the profiles on the left. Sign Up - It's Quick and Free! Email Email Address *Password will be sent to this email Username Username Birth Day Register Argentina Australia Australian Capital Territory BBW New South Wales BBW Northern Territory BBW Queensland BBW South Australia BBW Tasmania BBW Victoria BBW Western Australia BBW Austria Carinthia BBW Lower Austria BBW Salzburg BBW Styria BBW Tyrol BBW Upper Austria BBW Vienna BBW Vorarlberg BBW Belgium Brussels Capital BBW Flanders BBW Wallonia BBW Brazil Acre BBW Alagoas BBW Amapa BBW Amazonas BBW Bahia BBW Ceara BBW Espirito Santo BBW Federal District BBW Goias BBW Maranhao BBW Mato Grosso do Sul BBW Mato Grosso BBW Minas Gerais BBW Para BBW Paraiba BBW Parana BBW Pernambuco BBW Piaui BBW Rio de Janeiro BBW Rio Grande do Norte BBW Rio Grande do Sul BBW Rondonia BBW Roraima BBW Santa Catarina BBW Sao Paulo BBW Sergipe BBW Tocantins BBW Canada Alberta BBW British Columbia BBW Manitoba BBW New Brunswick BBW Newfoundland and Labrador BBW Nova Scotia BBW Ontario BBW Prince Edward Island BBW Quebec BBW Saskatchewan BBW Croatia Brodsko-Posavska BBW Grad Zagreb BBW Istarska BBW Karlovacka BBW Osjecko-Baranjska BBW Primorsko-Goranska BBW Sibensko-Kniniska BBW Sisacko-Moslavacka BBW Splitsko-Dalmatinska BBW Varazdinska BBW Vukovarsko-Srijemska BBW Zadarska BBW Zagrebacka BBW France Alsace BBW Aquitaine BBW Auvergne BBW Bourgogne BBW Brittany BBW Centre BBW Champagne-Ardenne BBW Corsica BBW Franche-Comte BBW Haute-Normandie BBW Ile-de-France BBW Languedoc-Roussillon BBW Limousin BBW Lorraine BBW Lower Normandy BBW Midi-Pyrenees BBW Nord-Pas-de-Calais BBW Pays de la Loire BBW Picardie BBW Poitou-Charentes BBW Provence-Alpes-Cote d'Azur BBW Rhone-Alpes BBW Germany Baden-Wuerttemberg BBW Bavaria BBW Berlin BBW Brandenburg BBW Bremen BBW Hamburg BBW Hesse BBW Lower Saxony BBW Mecklenburg-Vorpommern BBW North Rhine-Westphalia BBW Rheinland-Pfalz BBW Saarland BBW Saxony BBW Saxony-Anhalt BBW Schleswig-Holstein BBW Thuringia BBW Greece Attica BBW Central Greece BBW Central Macedonia BBW Crete BBW East Macedonia and Thrace BBW Epirus BBW Peloponnese BBW South Aegean BBW Thessaly BBW West Greece BBW West Macedonia BBW Hong Kong Kowloon City BBW Tsuen Wan BBW Yuen Long BBW India Andaman and Nicobar Islands BBW Andhra Pradesh BBW Arunachal Pradesh BBW Assam BBW Bihar BBW Chandigarh BBW Chhattisgarh BBW Dadra and Nagar Haveli BBW Daman and Diu BBW Goa BBW Gujarat BBW Haryana BBW Himachal Pradesh BBW Jharkhand BBW Karnataka BBW Kashmir BBW Kerala BBW Madhya Pradesh BBW Maharashtra BBW Manipur BBW Meghalaya BBW Mizoram BBW Nagaland BBW NCT BBW Odisha BBW Pondicherry BBW Punjab BBW Rajasthan BBW Tamil Nadu BBW Telangana BBW Tripura BBW Uttar Pradesh BBW Uttarakhand BBW West Bengal BBW Ireland Connaught BBW Leinster BBW Munster BBW Israel Central District BBW Haifa BBW Jerusalem BBW Northern District BBW Southern District BBW Tel Aviv BBW Italy Abruzzo BBW Apulia BBW Basilicate BBW Calabria BBW Campania BBW Emilia-Romagna BBW Friuli Venezia Giulia BBW Latium BBW Liguria BBW Lombardy BBW Molise BBW Piedmont BBW Sardinia BBW Sicily BBW The Marches BBW Trentino-Alto Adige BBW Tuscany BBW Umbria BBW Veneto BBW Japan Aichi BBW Akita BBW Aomori BBW Chiba BBW Ehime BBW Fukui BBW Fukuoka BBW Fukushima BBW Gifu BBW Gunma BBW Hiroshima BBW Hokkaido BBW Hyogo BBW Ibaraki BBW Ishikawa BBW Iwate BBW Kagawa BBW Kagoshima BBW Kanagawa BBW Kochi BBW Kumamoto BBW Kyoto BBW Mie BBW Miyagi BBW Miyazaki BBW Nagano BBW Nagasaki BBW Nara BBW Niigata BBW Oita BBW Okayama BBW Okinawa BBW Osaka BBW Saga Prefecture BBW Saitama BBW Shiga Prefecture BBW Shimane BBW Shizuoka BBW Tochigi BBW Tokushima BBW Tokyo BBW Tottori BBW Toyama BBW Wakayama BBW Yamagata BBW Yamaguchi BBW Yamanashi BBW Kenya Bungoma BBW Busia BBW Embu BBW Garissa BBW Homa Bay BBW Isiolo BBW Kakamega BBW Kericho BBW Kilifi BBW Kisumu BBW Laikipia BBW Mandera BBW Marsabit BBW Meru BBW Migori BBW Mombasa BBW Nairobi Area BBW Nakuru BBW Narok BBW Nyandarua BBW Nyeri BBW Taita Taveta BBW Trans Nzoia BBW Uasin Gishu BBW Vihiga BBW Wajir BBW West Pokot BBW Korea Busan BBW Chungcheongbuk-do BBW Chungcheongnam-do BBW Daegu BBW Daejeon BBW Gangwon-do BBW Gwangju BBW Gyeonggi-do BBW Gyeongsangbuk-do BBW Gyeongsangnam-do BBW Incheon BBW Jeju-do BBW Jeollabuk-do BBW Jeollanam-do BBW Seoul BBW Ulsan BBW Malaysia Johor BBW Kedah BBW Kelantan BBW Kuala Lumpur BBW Labuan BBW Melaka BBW Negeri Sembilan BBW Pahang BBW Penang BBW Perak BBW Perlis BBW Putrajaya BBW Sabah BBW Sarawak BBW Selangor BBW Terengganu BBW Mexico Aguascalientes BBW Baja California Sur BBW Baja California BBW Campeche BBW Chiapas BBW Chihuahua BBW Coahuila BBW Colima BBW Durango BBW Guanajuato BBW Guerrero BBW Hidalgo BBW Jalisco BBW Mexico City BBW Mexico BBW Michoacan BBW Morelos BBW Nayarit BBW Nuevo Leon BBW Oaxaca BBW Puebla BBW Queretaro BBW Quintana Roo BBW San Luis Potosi BBW Sinaloa BBW Sonora BBW Tabasco BBW Tamaulipas BBW Tlaxcala BBW Veracruz BBW Yucatan BBW Zacatecas BBW Netherlands Drenthe BBW Flevoland BBW Friesland BBW Gelderland BBW Groningen BBW Limburg BBW North Brabant BBW North Holland BBW Overijssel BBW South Holland BBW Utrecht BBW Zeeland BBW New Zealand Auckland BBW Bay of Plenty BBW Canterbury BBW Gisborne BBW Hawke's Bay BBW Manawatu-Wanganui BBW Nelson BBW Northland BBW Otago BBW Southland BBW Taranaki BBW Waikato BBW Wellington BBW Norway Buskerud BBW Hordaland BBW More og Romsdal BBW Nordland BBW Oslo BBW Ostfold BBW Rogaland BBW Sor-Trondelag BBW Telemark BBW Troms BBW Vest-Agder BBW Vestfold BBW Pakistan Azad Kashmir BBW Balochistan BBW Islamabad BBW Khyber Pakhtunkhwa BBW Punjab BBW Sindh BBW Philippines Autonomous Region in Muslim Mindanao BBW Bicol BBW Cagayan Valley BBW Calabarzon BBW Caraga BBW Central Luzon BBW Central Visayas BBW Cordillera BBW Davao BBW Eastern Visayas BBW Ilocos BBW Metro Manila BBW Mimaropa BBW Northern Mindanao BBW Soccsksargen BBW Western Visayas BBW Zamboanga Peninsula BBW South Africa Eastern Cape BBW Gauteng BBW KwaZulu-Natal BBW Limpopo BBW Mpumalanga BBW North-West BBW Northern Cape BBW Orange Free State BBW Western Cape BBW Spain Andalusia BBW Aragon BBW Asturias BBW Balearic Islands BBW Basque Country BBW Canary Islands BBW Cantabria BBW Castille and Leon BBW Castille-La Mancha BBW Catalonia BBW Ceuta BBW Extremadura BBW Galicia BBW La Rioja BBW Madrid BBW Melilla BBW Murcia BBW Navarre BBW Valencia BBW Sweden Dalarna BBW Gaevleborg BBW Halland BBW Jaemtland BBW Joenkoeping BBW Kalmar BBW Kronoberg BBW Norrbotten BBW OErebro BBW OEstergoetland BBW Skane BBW Soedermanland BBW Stockholm BBW Uppsala BBW Vaermland BBW Vaesterbotten BBW Vaesternorrland BBW Vaestmanland BBW Vaestra Goetaland BBW Switzerland Basel-City BBW Bern BBW Fribourg BBW Geneva BBW Lucerne BBW Neuchatel BBW Saint Gallen BBW Schaffhausen BBW Vaud BBW Zurich BBW United Kingdom England BBW Northern Ireland BBW Scotland BBW Wales BBW United States Alabama BBW Alaska BBW Arizona BBW Arkansas BBW California BBW Colorado BBW Connecticut BBW Delaware BBW Florida BBW Georgia BBW Hawaii BBW Idaho BBW Illinois BBW Indiana BBW Iowa BBW Kansas BBW Kentucky BBW Louisiana BBW Maine BBW Maryland BBW Massachusetts BBW Michigan BBW Minnesota BBW Mississippi BBW Missouri BBW Montana BBW Nebraska BBW Nevada BBW New Hampshire BBW New Jersey BBW New Mexico BBW New York BBW North Carolina BBW North Dakota BBW Ohio BBW Oklahoma BBW Oregon BBW Pennsylvania BBW Rhode Island BBW South Carolina BBW South Dakota BBW Tennessee BBW Texas BBW Utah BBW Vermont BBW Virginia BBW Washington DC BBW Washington BBW West Virginia BBW Wisconsin BBW Wyoming BBW Venezuela Amazonas BBW Anzoategui BBW Apure BBW Aragua BBW Barinas BBW Bolivar BBW Capital BBW Carabobo BBW Cojedes BBW Delta Amacuro BBW Falcon BBW Guarico BBW Lara BBW Merida BBW Miranda BBW Monagas BBW Nueva Esparta BBW Portuguesa BBW Sucre BBW Tachira BBW Trujillo BBW Vargas BBW Yaracuy BBW Zulia BBW Copyright © 2015 Local BBW | Privacy Policy Ini adalah cache Google' untuk https://www.playvids.com/t/defloration. Gambar ini adalah jepretan laman seperti yang ditampilkan pada tanggal 2 Sep 2017 23:37:47 GMT. Sementara itu, halaman tersebut mungkin telah berubah. Pelajari Selengkapnya Versi lengkapVersi hanya teksLihat sumberKiat: Untuk mencari istilah penelusuran Anda di laman ini dengan cepat, tekan Ctrl+F atau ⌘-F (Mac) dan gunakan bilah cari. PlayVids Categories Channels Search Upload Log In Sign Up Straight Lesbian Gay Transsexual Home Newest Hottest Videos for defloration tag HD Galina Kurnosaya Beautiful Nice Body Hardcore Defloration Defloration 6d ago 28:11 Galina Kurnosaya Beautiful Nice Body Hardcore Defloration Defloration HD Defloration Sarah Pipetka Reveals her small body and caresses her pussy Solo Casting Aug 7 17:56 Defloration Sarah Pipetka Reveals her small body and caresses her pussy Solo Casting HD Defloration Tonya Svekla Reveals her skinny little body and pulls her pussy Solo Casting Jul 29 12:44 Defloration Tonya Svekla Reveals her skinny little body and pulls her pussy Solo Casting Koza Dereza aka Angel Rush suck my big dick Hardcore Defloration Defloration Jul 18 32:02 Koza Dereza aka Angel Rush suck my big dick Hardcore Defloration Defloration HD Sonya Chiksa Beautiful Little Body Virginity Confirmation Defloration Jul 18 11:55 Sonya Chiksa Beautiful Little Body Virginity Confirmation Defloration HD Wonderful Ass Gwyneth Petrova Hardcore Defloration May 5 25:59 Wonderful Ass Gwyneth Petrova Hardcore Defloration HD Defloration Alesya Gagarina First Anal Sex Pink Pussy Mar 8 31:42 3 Defloration Alesya Gagarina First Anal Sex Pink Pussy Defloration Alluring Blonde Anna Kampa Losing of Virginity Jun 30 29:18 87 Defloration Alluring Blonde Anna Kampa Losing of Virginity Beautiful Brunette Young Asia Teen Girl Defloration Jun 14 09:45 48 Beautiful Brunette Young Asia Teen Girl Defloration Tight Pussy Defloration class hentai cartoon and reunion porn Aug 8, 2016 05:01 13 Tight Pussy Defloration class hentai cartoon and reunion porn HD Defloration Alisa Gubina Hardcore free HD porn and sex videos on hqporner com MP4 Feb 28, 2015 24:24 319 Defloration Alisa Gubina Hardcore free HD porn and sex videos on hqporner com MP4 Defloration Aug 26, 2014 20:54 320 Defloration HD Anna Zhopopez Defloration com HD 720 solo Aug 18, 2014 11:06 121 Anna Zhopopez Defloration com HD 720 solo HD she decided that it is necessary in addition to pussy and ass to Defloration Anal Virgin Porn Porno cum blowjob oral teen sex se Aug 14, 2014 26:46 65 she decided that it is necessary in addition to pussy and ass to Defloration Anal Virgin Porn Porno cum blowjob oral teen sex se HD labia lips open and sex becomes enjoyable Tina defloration Porn Porno cum blowjob oral teen sex sex dick dick fuck pussy ass and Aug 14, 2014 18:36 133 labia lips open and sex becomes enjoyable Tina defloration Porn Porno cum blowjob oral teen sex sex dick dick fuck pussy ass and HD finger into the anus ass and beautiful sex afar Nikita Jankovska Defloration com HD 720 all sex Porn Porno cum blowjob oral teen Aug 14, 2014 20:07 131 finger into the anus ass and beautiful sex afar Nikita Jankovska Defloration com HD 720 all sex Porn Porno cum blowjob oral teen HD blonde like dick and she gave herself no regrets Defloration Ravas Rocka Porn Porno cum blowjob oral teen sex sex dick dick fuck Aug 14, 2014 20:15 223 blonde like dick and she gave herself no regrets Defloration Ravas Rocka Porn Porno cum blowjob oral teen sex sex dick dick fuck HD Defloration Anal Virgin Jul 3, 2014 26:46 33 Defloration Anal Virgin HD Defloration Melanie Memphis Jul 3, 2014 21:58 338 Defloration Melanie Memphis HD Nina Zloebuchaja Defloration com HD 720 all sex hardcore Jun 28, 2014 17:07 239 Nina Zloebuchaja Defloration com HD 720 all sex hardcore HD Nikita Jankovska Defloration com HD 720 all sex Jun 26, 2014 20:07 166 Nikita Jankovska Defloration com HD 720 all sex HD Defloration Masha Nautilus Hardcore Jun 17, 2014 19:57 166 Defloration Masha Nautilus Hardcore HD Defloration Lucy Bergman Defloration Jun 17, 2014 16:59 26 Defloration Lucy Bergman Defloration HD Defloration Sandra Stalina Losing of Virginity Jun 11, 2014 24:16 122 Defloration Sandra Stalina Losing of Virginity HD Defloration Nicol Bestia Solo Jun 11, 2014 04:48 12 Defloration Nicol Bestia Solo HD Defloration Franciska Carmen Jun 5, 2014 26:46 37 Defloration Franciska Carmen HD Defloration Vekony Talia Jun 2, 2014 29:13 178 Defloration Vekony Talia 1 2 3 » Advertise Terms Privacy Copyright 18 USC 2257 Statement FAQ Contact Us © 2017 PlayVids Language: En Español DeutschIni adalah cache Google' untuk https://www.playvids.com/t/defloration. Gambar ini adalah jepretan laman seperti yang ditampilkan pada tanggal 2 Sep 2017 23:37:47 GMT. Sementara itu, halaman tersebut mungkin telah berubah. Pelajari Selengkapnya Versi lengkapVersi hanya teksLihat sumberKiat: Untuk mencari istilah penelusuran Anda di laman ini dengan cepat, tekan Ctrl+F atau ⌘-F (Mac) dan gunakan bilah cari. PlayVids Categories Channels Search Upload Log In Sign Up Straight Lesbian Gay Transsexual Home Newest Hottest Videos for defloration tag HD Galina Kurnosaya Beautiful Nice Body Hardcore Defloration Defloration 6d ago 28:11 Galina Kurnosaya Beautiful Nice Body Hardcore Defloration Defloration HD Defloration Sarah Pipetka Reveals her small body and caresses her pussy Solo Casting Aug 7 17:56 Defloration Sarah Pipetka Reveals her small body and caresses her pussy Solo Casting HD Defloration Tonya Svekla Reveals her skinny little body and pulls her pussy Solo Casting Jul 29 12:44 Defloration Tonya Svekla Reveals her skinny little body and pulls her pussy Solo Casting Koza Dereza aka Angel Rush suck my big dick Hardcore Defloration Defloration Jul 18 32:02 Koza Dereza aka Angel Rush suck my big dick Hardcore Defloration Defloration HD Sonya Chiksa Beautiful Little Body Virginity Confirmation Defloration Jul 18 11:55 Sonya Chiksa Beautiful Little Body Virginity Confirmation Defloration HD Wonderful Ass Gwyneth Petrova Hardcore Defloration May 5 25:59 Wonderful Ass Gwyneth Petrova Hardcore Defloration HD Defloration Alesya Gagarina First Anal Sex Pink Pussy Mar 8 31:42 3 Defloration Alesya Gagarina First Anal Sex Pink Pussy Defloration Alluring Blonde Anna Kampa Losing of Virginity Jun 30 29:18 87 Defloration Alluring Blonde Anna Kampa Losing of Virginity Beautiful Brunette Young Asia Teen Girl Defloration Jun 14 09:45 48 Beautiful Brunette Young Asia Teen Girl Defloration Tight Pussy Defloration class hentai cartoon and reunion porn Aug 8, 2016 05:01 13 Tight Pussy Defloration class hentai cartoon and reunion porn HD Defloration Alisa Gubina Hardcore free HD porn and sex videos on hqporner com MP4 Feb 28, 2015 24:24 319 Defloration Alisa Gubina Hardcore free HD porn and sex videos on hqporner com MP4 Defloration Aug 26, 2014 20:54 320 Defloration HD Anna Zhopopez Defloration com HD 720 solo Aug 18, 2014 11:06 121 Anna Zhopopez Defloration com HD 720 solo HD she decided that it is necessary in addition to pussy and ass to Defloration Anal Virgin Porn Porno cum blowjob oral teen sex se Aug 14, 2014 26:46 65 she decided that it is necessary in addition to pussy and ass to Defloration Anal Virgin Porn Porno cum blowjob oral teen sex se HD labia lips open and sex becomes enjoyable Tina defloration Porn Porno cum blowjob oral teen sex sex dick dick fuck pussy ass and Aug 14, 2014 18:36 133 labia lips open and sex becomes enjoyable Tina defloration Porn Porno cum blowjob oral teen sex sex dick dick fuck pussy ass and HD finger into the anus ass and beautiful sex afar Nikita Jankovska Defloration com HD 720 all sex Porn Porno cum blowjob oral teen Aug 14, 2014 20:07 131 finger into the anus ass and beautiful sex afar Nikita Jankovska Defloration com HD 720 all sex Porn Porno cum blowjob oral teen HD blonde like dick and she gave herself no regrets Defloration Ravas Rocka Porn Porno cum blowjob oral teen sex sex dick dick fuck Aug 14, 2014 20:15 223 blonde like dick and she gave herself no regrets Defloration Ravas Rocka Porn Porno cum blowjob oral teen sex sex dick dick fuck HD Defloration Anal Virgin Jul 3, 2014 26:46 33 Defloration Anal Virgin HD Defloration Melanie Memphis Jul 3, 2014 21:58 338 Defloration Melanie Memphis HD Nina Zloebuchaja Defloration com HD 720 all sex hardcore Jun 28, 2014 17:07 239 Nina Zloebuchaja Defloration com HD 720 all sex hardcore HD Nikita Jankovska Defloration com HD 720 all sex Jun 26, 2014 20:07 166 Nikita Jankovska Defloration com HD 720 all sex HD Defloration Masha Nautilus Hardcore Jun 17, 2014 19:57 166 Defloration Masha Nautilus Hardcore HD Defloration Lucy Bergman Defloration Jun 17, 2014 16:59 26 Defloration Lucy Bergman Defloration HD Defloration Sandra Stalina Losing of Virginity Jun 11, 2014 24:16 122 Defloration Sandra Stalina Losing of Virginity HD Defloration Nicol Bestia Solo Jun 11, 2014 04:48 12 Defloration Nicol Bestia Solo HD Defloration Franciska Carmen Jun 5, 2014 26:46 37 Defloration Franciska Carmen HD Defloration Vekony Talia Jun 2, 2014 29:13 178 Defloration Vekony Talia 1 2 3 » Advertise Terms Privacy Copyright 18 USC 2257 Statement FAQ Contact Us © 2017 PlayVids Language: En Español Deutsch